Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).
Проблема ещё больше усугубляется, когда индивидуальные терапевты, надеясь на то, что ведущие тренинга навыков разовьют у клиентов способности к совладанию с повседневными проблемами, начинают повышать уровень стресса в индивидуальной психотерапии, в то же время уделяя все меньше внимания обучению навыкам копинга. В такой ситуации можно утверждать, что сочетание тренинга навыков ДПТ с индивидуальной не-ДПТ будет оказывать скорее ятрогенное воздействие, чем терапевтическое.
В подобных условиях возникает необходимость проводить тренинг навыков для клиентов, не проходящих индивидуальную ДПТ, отдельно от клиентов стандартной ДПТ. При этом следовало бы значительно замедлить темп тренинга, а также разработать механизм анализа суицидального поведения в контексте тренинга навыков. Один из возможных вариантов — ввести дополнительный еженедельный тренинговый сеанс в таком формате. Поскольку анализ суицидального поведения весьма негативно воздействует на других клиентов, нужно обязательно проводить обсуждение с точки зрения позитивного поведения совладания; уделять внимание пассивным клиентам, у которых, возможно, высокая суицидальность просто не выражается внешне; планировать работу по индивидуальным копинг–стратегиям для использования в интервалах между сеансами тренинга навыков; подготавливать ресурсы, доступные для клиентов в интервалах между сеансами тренинга навыков, если суицидальность клиентов при тренинге навыков повышается.
Всё это необходимо потому, что, как показывает мой опыт, суицидальные индивиды обычно испытывают усиливающееся побуждение к парасуицидальному поведению при обсуждении суицидального поведения за прошедшую неделю (в том числе суицидальных побуждений). Именно эта проблема эскалации риска мешает многим терапевтам непосредственно обсуждать тему суицида со своими клиентами. К сожалению, когда ответственность перекладывается на ведущих тренинга навыков, вероятность травмы многократно возрастает.
Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров
Обсуждаемые выше проблемы иногда бывают результатом неадекватной коммуникации между индивидуальными терапевтами и ведущими тренинга навыков. Если ожидания каждой группы терапевтов, возлагаемые на другую группу, не озвучиваются и не анализируются, неудивительно, что две составляющие терапии не способствуют эффективности друг друга. Один из самых важных аспектов ДПТ — стратегии супервизии и консультирования терапевта (которые описываются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Эти стратегии требуют, чтобы все диалектико–поведенческие терапевты проводили регулярные собрания. Цель таких собраний — делиться информацией и удерживать терапевтов в рамках ДПТ.
В моей клинике собрания по супервизии и консультированию проходят каждую неделю и длятся два часа. В ходе собрания обсуждаются ситуации отдельных клиентов. Ведущий тренинга навыков рассказывает индивидуальному терапевту о тех навыках, освоением которых клиент занимается на данном этапе. При необходимости тренер навыков проводит поведенческое обучение терапевтов. Такая координация действий индивидуального терапевта и тренера навыков идёт на пользу клиентам и снижает вероятность путаницы. Хотя последовательность и соответствие между ответственными за различные составляющие терапии не особо ценится в ДПТ, в данном случае такая последовательность может быть полезной, поскольку клиентам приходится осваивать довольно большое количество навыков. Еженедельные встречи специалистов способствуют слаженности. Кроме того, обсуждаются любые проблемы, с которыми могут сталкиваться клиенты при применении навыков и/или при тренинге навыков. Индивидуальные терапевты консультируются с ведущими тренинга навыков и учитывают полученную информацию при планировании индивидуальной психотерапии.