Может показаться, что мой акцент на важности встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков противоречит стратегиям консультирования пациента, которые также выступают важной составляющей ДПТ. (Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', эта тема также затрагивается в главе 5 данного руководства.) Во–первых, нужно сказать, что данные стратегии консультирования требуют от диалектико–поведенческих терапевтов действительно филигранной работы, их применение довольно сложно.
Когда терапевтическая единица определяется как коллектив специалистов (включающий индивидуального терапевта и тренера навыков), клиника, стационарное отделение или другая организация, где определённое количество терапевтов работают с определённым количеством клиентов в рамках координированной терапевтической программы, тогда консультации между специалистами имеют существенное значение — при условии информированности клиентов и их согласия на такое сотрудничество. Применение стратегий консультирования в этом случае требует, чтобы специалист удерживался от действий за клиента. Поэтому терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не превратиться в посредников для своих клиентов.
Особенно трудная ситуация возникает, когда индивидуальный терапевт клиента работает независимо от ведущего тренинга навыков и не хочет консультироваться с ним либо не имеет для этого времени. Можно ли добиться прогресса в такой ситуации? Ответ зависит от готовности и желания индивидуального терапевта содействовать клиенту в интеграции нового поведения независимо от тренера навыков. Возможно, терапевт с развитыми навыками поведенческой терапии при определённых обстоятельствах сможет достичь хороших результатов. Во–первых, индивидуальный терапевт должен получить от клиента необходимую информацию о том, какое поведение он осваивает на тренинге навыков, чтобы помочь клиенту применять эти навыки в проблемных ситуациях. Во–вторых, терапевт должен хорошо ориентироваться в этих навыках и уметь применять их, а это не так просто, как может показаться на первый взгляд. В-третьих, терапевту нельзя поддаваться искушению и надеяться, что заниматься ослаблением суицидального и другого чрезвычайно дисфункционального поведения будет ведущий тренинга навыков. В моей клинике, когда тренинг навыков проводится с клиентами, индивидуальные терапевты которых работают не в формате ДПТ, мы ставим условие: тренинг навыков будет проводиться только в том случае, если терапевты согласятся проводить коучинг по осваиваемым клиентом навыкам. Если терапевты соглашаются, мы снабжаем их материалами по тренингу навыков. Подробнее принципы работы над суицидальным и кризисным поведением будут обсуждаться позже.
Ведущие тренинга
Как показывает опыт, групповой тренинг навыков должен проводиться двумя специалистами (т. е. котерапевтами). Основная причина этого — возможное выгорание, которое может произойти очень быстро, если терапевт будет проводить тренинг в одиночку. Один терапевт едва ли сможет вынести постоянную пассивность, эмоциональную уязвимость клиентов, атмосферу безнадёжности и инвалидацию, сопровождающие групповой тренинг навыков в первые месяцы. Тенденция членов группы к эмоциональному отчуждению в случае возникающего межличностного напряжения или конфликта, в том числе вызванных попытками терапевта “подтолкнуть” отдельных клиентов, вызывает обратную тенденцию со стороны специалиста — отступить, обвинить жертву, а затем внезапно атаковать члена группы. При долгой работе в одиночку сопротивляться этой тенденции почти невозможно. Основная функция котерапевта — обеспечить диалектический баланс и личную поддержку, благодаря чему “качели” (принятия и изменения, см. главы 2 и 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) будут действовать и дальше.
В нашей группе мы используем модель основного и вспомогательного ведущего. Обязанности ведущих при типичном сеансе тренинга несколько отличаются. Основной ведущий начинает встречу, проводит начальный анализ домашней отработки поведения и представляет новый материал. Основной ведущий также отвечает за распределение времени сеанса, по мере необходимости переходя от одного клиента к другому. Таким образом, основной ведущий группы несёт основную ответственность за освоение поведенческих навыков.