Казалось бы, как можно манипулировать диагностикой? Ведь болезнь либо есть, либо ее нет. Давайте в этом разберемся. В основе современной психиатрии лежит так называемая «немецкая школа», классиками которой считаются Эмиль Крепелин и Карл Ясперс. Систематический труд Ясперса по общей психопатологии, в котором он описал все известные психопатологические состояния, считается базовым. Но все забывают о том, что Ясперс имел в виду не только описание, но и некий метод. Он считал, что у человека есть один-единственный способ понять другого человека - надо найти аналогию в себе самом. Вот передо мной, допустим, сидит девушка и теребит бахрому своего платка. Я не знаю, что она при этом чувствует. Но могу накинуть себе на плечи платок и попробовать осознать, что чувствует человек - что Я чувствую! - когда делаю это.
Чтобы работать по этому методу, врачу нужно непрерывно расширять мир своих собственных ощущений и состояний. Это вполне возможно, но это, конечно, большой духовный труд. Чем-то похожим занимаются актеры. Но актеру не надо выносить суждений о степени патологичности того состояния, которое он играет, поэтому ему немного легче. А для психиатра тут начинается сложнейшая вещь, которая называется «психодинамический подход». Это такая модель вчувствования в пациента.
Какого- то похожего отношения ждут пациенты, идя к психиатру, и по сей день. Но ничего подобного не происходит. В российской психиатрии в основном используется более простой нозологический подход. И до сих пор в нашей стране для того, чтобы поставить психиатрический диагноз, не нужны никакие данные обследований, не нужно пытаться влезть в шкуру пациента. Я просто должен из картинок психопатологии подобрать какую-то подходящую. Для этого мне приходится выступить в роли журналиста. Я в истории болезни должен описать психический статус человека, который сидит напротив меня. Его эмоциональное состояние, мимику -в общем, все то, что я могу сказать про его сиюминутное состояние. Из этого описания, и только из него, вытекает диагноз. Так было в семидесятые, и до сих пор так. Под диагнозом должны стоять три подписи, то есть еще два врача должны со мной согласиться. При этом, скорее всего, эти врачи сами пациента смотреть не будут, они только прочтут мое описание. После этого диагноз будет окончательным, и оспорить его даже в судебном порядке будет невозможно. Я еще раз подчеркну: никаких электроэнцефалограмм, никаких психологических тестов, никаких анализов - ничего этого не нужно для выставления диагноза. Нужен только мой взгляд на вас. Очень грубо говоря, я должен увидеть в вас одно из двух психиатрических заболеваний. В одном случае это шизофрения, в другом случае - маниакально-депрессивный психоз. Ну, есть еще эпилепсия, но в московской психиатрической школе она практически не рассматривается. Увидеть признаки этих заболеваний очень легко.
Я не утверждаю, что на самом деле психически больных людей не существует. Здесь, на мой взгляд, действует правило трех процентов. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «алкоголизм», на самом деле страдают алкоголизмом. Где-то 3 % людей, которые попадают на лечение с диагнозом «шизофрения», действительно страдают шизофренией. Все остальное - это состояния, которые обусловлены какими-то понятными органическими процессами в нервной системе или же теми или иными психологическими переживаниями. В том числе, между прочим, условной выгодой болезни. Ведь болезнь - это некоторое состояние, которое лишает человека ответственности. Можно жить годами в психбольнице - это не очень приятно, но гораздо проще, чем жить в реальной жизни. Что остается делать врачу в такой ситуации? Пытаться перевоспитать человека или выполнить то, чего он хочет, оставить ему его койку в больнице?
Я с годами стал специалистом по отмене нейролептиков. Это безумно неблагодарное занятие. Потому что люди мало того, что получают некие прямые изменения в нервной системе из-за многолетнего приема этих препаратов, они еще и выпадают из жизни на время лечения. Вот перед нами человек, у которого не было опыта подростковых переживаний, не было первой любви, не было ничего того, что мы называем «психологическим ростом». И если мы вдруг решили снять его с нейролептиков, происходят страшные вещи, потому что на протяжении нескольких лет этому человеку надо прожить все то, что мы проживаем десятилетиями. Психиатр ему в этом помогает, и это адский труд для обоих. И не каждый психиатр на него решится, и не каждый пациент.
Изменить что-либо в сегодняшней психиатрии очень трудно. Для ЮНЕСКО состояние психиатрии - один из критериев культуры. По уровню отношения к психически больным судят об уровне культуры страны. У нас здесь ничего качественно не изменилось и вряд ли изменится в ближайшие десятилетия. Для того, чтобы что-то изменилось, никакие приказы и указы не помогут. Нам надо вырастить новую генерацию психиатров. Должны быть созданы новые школы. Должно радикально измениться отношение к преподаванию этой дисциплины. Должны, наконец, откуда-то взяться новые преподаватели, ведь человек, который 25 лет читал одну и ту же лекцию о шизофрении, не сможет прочитать лекцию по психодинамике. Конечно, появились какие-то прогрессивные вещи. Закон о психиатрической помощи, несомненно, - прогрессивная вещь. Но в действительности ничего не меняется. Потому что реальная перемена - это изменение отношения специалистов. А этого мы будем еще долго ждать. Вот мы приняли некую международную классификацию заболеваний, которая называется МКБ-9. В ней уже почти нет шизофрении, ее там те самые 3 %, и выставить ее по этой классификации представляется крайне затруднительным. Однако большинство советских психиатрических школ сообщило, что «мы придерживаемся других взглядов». И вот реально существующая классификация, которая резко ограничила постановку диагнозов, ничего не изменила.
Я вот точно не помню, в 1995 году, кажется, был принят закон. Замечательный закон о социальной защите инвалидов. И там был раздел о возможности составления для инвалида индивидуальной программы реабилитации. Ведь в больнице человек выздороветь не может. То состояние, в котором нас выписывают из больницы - это еще не выздоровление. Надо восстановить и свою социальную среду: выйти на работу, припасть к груди любимого, и так далее. А восстановление в реальности для инвалидов по психическому заболеванию - сложнейший комплекс. Эти люди должны где-то работать, у них должна быть возможность где-то общаться, где-то танцевать… И это все должно происходить вне стен больницы. Разумеется, ни в одной социальной службе денег на эти индивидуальные программы социальной реабилитации, предусмотренные законом, вы не найдете. Точно так же, как нигде в Москве вы не найдете места, где выставляют диагноз по принятой министерством действующей классификации. Он будет выставлен так, как угодно школе, в рамках которой действует больница. Психиатрия - это не наука, а такая система мнений. И люди тысячами падают жертвами этих мнений. Когда-то однажды введенное Андреем Владимировичем Снежневским, нашим академиком, которого я считаю политическим преступником, понятие «вялотекущая шизофрения» искалечило миллионы жизней.
Я приведу простую аналогию. Согласно государственной программе «Образование», в Москве активно реконструируют школы. Для них строят новые здания - светлые, комфортные, оснащенные по последнему слову техники. Каждому ученику выдают собственный компьютер. Во всех кабинетах есть прекрасные пособия. Но учителя при этом в школе остаются старые. Они на уроке бубнят текст по учебнику и задают колоссальные задания на дом, чтобы родители нанимали репетиторов (в первую очередь их самих). Какая разница, насколько современными будут кабинеты учителей, если дети, занимающиеся в них, так и не получат знаний? Никакая государственная программа не имеет смысла без учета личности работающего в ней человека. А человек слаб - он с большей вероятностью будет пользоваться недостатками привычной ему системы в своих шкурных интересах, чем попытается изменить самого себя - это очень тяжелая работа.