Три года назад хоспис легализовался - попал в номенклатуру медицинских учреждений; правда, нормативов и стандартов медпомощи для него пока нет. Проблем много: хоспис считается поликлиникой, и медсестры проходят обучение по поликлиническому профилю, хотя должны проходить - по хирургическому, ибо занимаются в основном перевязками. Об этом рассказывает Людмила Александровна Логинова, руководитель надомной службы хосписа.
Обитый сайдингом домик - уже в центре, на Большой Федоровской улице, добираться сюда гораздо удобнее, чем на Керамическую. Надомная служба - это 7 медсестер на 6 районов Ярославля, на каждой по 40-45 подопечных. Иных надо посещать ежедневно, других раз-два в неделю; часть пациентов вполне мобильны и приходят в дневной стационар сами, занимаются с психотерапевтами, получают обезболивание на месте. Главная тяжесть - контакт с родственниками больного. Людям, измученным тяготами ухода, отчаянием, очень трудно поверить, что кто-то хочет помочь безнадежному больному по своей инициативе и - главное - бесплатно. Ожидают дурного умысла, корыстных намерений, какого-то непременного казенного «западла».
- А иногда это просто психологически сложно. Есть убеждение, что «хоспис - это место, где умирают», спасибо, говорят нам, не надо - или: «нам пока не надо». Мы иногда говорим - мы из поликлиники, нас лечащий врач послал. Люди просто не знают - или не верят, что хоспис может предоставить социальную помощь, что это бесплатно и не требует от них решительно никаких усилий или затрат.
Другая проблема - пресловутый «квартирный вопрос». Над умирающими вьются нотариусы, интенсивно прописываются племянники и внуки, - на фоне этого кипения соцработник и медсестра могут восприниматься враждебно, как конкурирующая организация.
- Не всегда есть понимание даже со стороны коллег-онкологов, - деликатно формулирует Людмила Александровна. - Я все время говорю - товарищи онкологи, мы же настолько вам в помощь, мы работаем с тем контингентом, который не может уже прийти к вам на прием. Медсестра приходит - давайте выпишем ходунки, протез молочной железы, все - оформление, доставку - она берет на себя, врачу нужно только написать представление. И он говорит: но зачем? ведь она завтра-послезавтра умрет.
Молодые кадры плохо приживаются в надомной службе, рассказывает она. И не только потому, что работа тяжелая, мучительная, с быстрым эмоциональным выгоранием, но и потому, что требует в первую очередь серьезных психологических компетенций. Иногда помолчать и подержать за руку - это важнее таблетки. Поэтому обе службы, надомная и стационарная, держатся в основном «кадрами старой формации». Одному из соцработников, женщине - 81 год; так же как и остальные, она носит сумки, переворачивает больных и грамотно держит их за руки - и не устает.
III.
Паллиативщики и врачи-специалисты часто говорят на разных языках. Первые, так или иначе, работают с результатами работы вторых, - и сколько страшных историй держат в памяти, иногда и цеховая солидарность не срабатывает. Взрываются возмущением: «Поймите, ведь люди верят до конца - продают квартиры, отдают последнее. А есть врач К., приводят к нему онкологическую больную - рак слюнной железы, метастазирование, а он говорит: о, да вам нужна пластическая операция, платная. Ей жить осталось месяц, а он разводит ее на операцию, и многих так режет, режет… И без конца. Посмотрите - главврачи умирают от рака. А почему?» Мы говорим о «кармической справедливости», о взятках и альтруизме, о моральных пределах и беспределах врачей и о том, что специалисты были так уязвлены повышением зарплаты для участковых врачей, что перешли к молчаливому саботажу («участковый на десять тысяч больше получает - вот пусть и лечит»), и о том, почему пациент постепенно вымывается из медицины, становится помехой для победных реляций и рапортов.
- Сейчас выявляют рак все более запущенный, на последних стадиях. Почему? Да потому что больной выпал из системы здравоохранения. Советская медицина, при всех своих минусах, была пациентоориентированной. Раньше начмед никогда не подписал бы диспансеризационную карту, пока пациент не пройдет обследование у онколога - сейчас это никого не интересует, сейчас главное, чтобы были заполнены другие бумаги - по нацпроекту «Здравоохранение», отчеты, карты, планы. Мы все напишем, конечно. У нас как говорят: «Мы бы работали, да больные мешают».
Ярославль не занимает лидирующего места по количеству онкологических больных, он где-то в середине этого черного рейтинга, - но статистика растет, больных становится больше. В том числе и детей.
- Я заканчивала институт в 87-м, недавно пришла к своему преподавателю, онкологу, он говорит: боже мой, когда вы заканчивали, у нас было один-два ребенка с саркомой на отделение, а сейчас целое отделение - коек на 25 - и дальше, наверное, будет больше. Комарова мечтает о центре паллиативной помощи, где будут функциональные кровати с подведенной к каждой канализацией, а на втором этаже будет отделение для не онкологических больных - пока для них нет хосписов. Хрустальные люстры и золотые ручки ей не нужны.
А я думаю о щах и жемчуге, и о том, что все происходящее сейчас в провинциальном хосписном движении - эскиз, набросок какого-то большого паллиативного будущего. И невозможно поверить, что оно не состоится, как невозможно поверить в то, что вот этот человек с умными, внимательными глазами у окна, или этот, совсем не старый - лет пятидесяти, уверенно шагающий в туалет, или эта светловолосая женщина, - должны «уйти» в ближайшие месяцы. Кому они должны, почему, зачем… Тем более что май заканчивается. Хоспис - это не место, где умирают, скорее это тот самый золотой луг близ вечной промзоны, где государство смотрит на человека человеческими глазами, с участием и нежностью, может быть, впервые и единожды в жизни, напоследок, утишая его боль и не обещая новой взамен.
Екатерина Шерга
Отключение
Когда наступает конец
I.
Современная наука, вместо того, чтобы в окружающем нас мире все прояснять, все запутывает. Понятие смерти еще недавно казалось предельно простым, ясным и однозначным. Сейчас его расщепили так, что ни медики, ни философы, ни даже богословы во многих случаях не могут дать ответ, кто находится среди живых, а кто - в царстве теней.
Классический анекдот реаниматологов: «Пациент еще жив?» - «Еще нет». Около шести десятилетий назад врачи научились - пусть реже, чем хотелось бы, - возвращать к жизни больных без дыхания и с остановившимся сердцем. Клиническая смерть перестала быть непременным преддверием смерти биологической.
«… А дальше, - размышляет Михаил, врач-реаниматолог одной из московских больниц, - начинаются разного рода спекуляции. «Побывал ли он на том свете?» Хорошо, а был ли на том свете человек, который отключился после удара кирпичом по голове? Или потерявший сознание, оттого что долго стоял на одном месте, как гвардеец в карауле? Ведь механизм тот же самый: мозг реагирует на отсутствие кровотока к голове.