Идея подавленных сексуальных влечений как клиническая реальность, полу-
чила широкую поддержку, что выразилось в признании трехфазной концепции в качестве теоретической базы для новой классификации сексуальных расстройств в DSM-IH(«Диагностический и статистический реестр психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, 1980 г. См. список литературы в конце раздела).
Несколько позднее, в 1986 году, расстройства сексуального влечения были разделены на две отдельные группы в реестре DSM-III-R: гипоактивные сексуальные влечения (02.71) и расстройства по типу сексуального избегания (02.79). Гипоактивные сексуальные влечения характеризуются «спокойным» сексуальным воздержанием (у человека просто отсутствует интерес к половой активности), тогда как характерным клиническим проявлением расстройств по типу сексуального избегания является паническое бегство от секса или активное к нему отвращение (American Psychiatric Association, 1980,1987). Мы пришли к выводу, что в клинической картине пациентов с синдромом сексуального избегания очень часто присутствуют неврозы тревоги и в настоящее время при лечении пациентов этой группы мы применяем медикаментозное лечение (показаны антидепрессанты) в сочетании с секс-терапией (Kaplan, 1987).
Интегральный подход
За последние 10 лет теоретические основы интегральной секс-терапии получили твердое обоснование и разностороннее практическое подтверждение: за это время было обследовано и излечено большое количество супружеских пар с различными формами сексуальных расстройств. В основу этого обследования и лечения была положена трехфазная модель секс-терапии (Kaplan, 1979). Основополагающим принципом подхода является положение о том, что симптомы психосексуальных нарушений есть неизменный результат непосредственно действующих деструктивных ментальных и эмоциональных процессов и проявлений психологической защиты. Эти «непосредственные» причины «находят выход» в многочисленных и комплексных факторах стресса, как органического, так и психогенного характера, что отрицательно сказывается на половых рефлексах и/ или эротических переживаниях. В соответствии с этой многофакторной моделью, неосознанные сексуальные конфликты, негативные «сообщения» о сексе, неврозы, корни которых находятся еще в раннем психосексуальном развитии пациента, образуют глубинную этиологическую стуктуру в сексологической симптоматике супружеской пары.
Наш опыт говорит о том, что сексуальное состояние пациента может улучшиться только при коррекции так называемых «непосредственных», поверхностных причин расстройства. Таким образом, мы исходим из того, что до тех пор, пока нам не удается изменить постоянно действующие стрессогенные факторы, пациенты сохранят ущербность, даже если они получат четкое представление о своих глубинных конфликтах и ощущении вины, связанном с сексуальным удовольствием.
Нами выдвинуто предположение, основанное на детальном наблюдении за более чем 2000 пациентов. Оно заключается в том, что различные «поверхностные» причины особым образом связаны с разного рода сексуальными синдромами. Так, к примеру, беспокойство по поводу «изъянов» своих сексуальных действий (особенно часто усиливающееся под давлением партнера) нередко становится непосредственной причиной импотенции. Это происходит хотя бы уже оттого, что мужчина физиологически не в состоянии поддержать эрекцию в то время, когда страх «заполняет» его тело норадреналином.
С другой стороны, механизм, позволяющий добиться произвольного контроля за преждевременным семяизвержением, является иным по природе и связан с неадекватной оценкой переживаемых половых ощущений.
В случаях подавленного женского оргазма или замедленной эякуляции у мужчин специфичной «непосредственной» причиной может стать навязчивое самонаблюдение, которое мешает человеку переживать удовольствие и нарушает его (ее) рефлекторный отклик на половое возбуждение. В результате на реакцию оргазма «налагается запрет».
Привычка пациента создавать негативные внутренние образы в преддверии возможного сексуального контакта приводит к торможению супратенторных не-йроструктур. Эта привычка и подавление вспомогательных сексуальных фантазий составляют текущие патогенные механизмы, которые часто ассоциируются с подавленным сексуальным влечением. Обусловленные теми же факторами непроизвольные спазматические, рефлекторные сокращения мускулатуры влагалища являются непосредственной и специфичной причиной вагинизма.
Цель секс-терапии в ее поведенческом аспекте (а именно в форме сексуальных упражнений, описанных в данной книге) как раз и заключается в изменении «непосредственных» причин, вызывающих соответствующие симптомы у сексуальных партнеров. Каждый синдром требует подбора определенной поведенческой программы, а следовательно, и определенных эротических «домашних заданий», которые предписываются для лечения различных расстройств (см. главы 5-10).
Во многих случаях эти указанные поверхностные (не посредственно действующие) факторы связаны с более глубокими проблемами человеческих взаимоотношений, сексуальными неврозами детства и культурно обусловленным чувством вины, связанным с сексуальным удовольствием. Существует специфическая связь между этиологией («непосредственные» причины) и симптоматикой сексуальных расстройств, однако мы не обнаруживаем специфических связей между различными симптомами сексуального расстройства и его психодинамикой в каждом конкретном случае.
Если у супружеской пары имеются скрытые конфликты и проблемы во взаимоотношениях, то нередко можно наблюдать сопротивление сексотерапевтичес-кому вмешательству со стороны этих супругов. Они могут противодействовать Улучшению своего сексуального поведения, особенно если в процессе лечения обнаруживаются преграды в форме сексуальных конфликтов. Нередко сам пациент саботирует лечение, так как он или она предвидит нормализацию сексуальной сферы своего партнера и рассматривают такую нормализацию как личную угрозу.
Успех секс-терапии зависит от деонтологических факторов: от умения и гибкости терапевта, которые так необходимы ему, чтобы справиться с тревогой пациентов и их сопротивлением. Нами используются сеансы активной динамической терапии, направленные на то, чтобы ослабить сопротивление пациентов в процессе улучшения их сексуального состояния (Kaplan, 1979; 1987).
По мере возрастания потребности в службе сексуального здоровья секс-терапевтам приходится сталкиваться со все более сложными и, казалось бы, не поддающимися лечению случаями. Вот почему особую значимость приобретают вопросы динамики сексотерапевтического процесса.
Новая медицина секса
Сексуальная медицина за последние 10 лет добилась внушительного прогресса в своем развитии. Сейчас мы имеем более совершенные представления о физиологических аспектах сексуальных проблем. Были разработаны новые эффективные способы медикаментозного и хирургическго лечения ряда органических сексуальных расстройств.
Новые, более качественные способы диагностики позволяют обнаруживать тончайшие и ранее нераспознаваемые медициной сексуальные нарушения. В результате был получен вывод о том, что органически обусловленные (частично или полностью) сексуальные расстройства являются гораздо более распространенными, чем было принято считать раньше. Это особо касается пожилых людей.
В настоящее время эти новые диагностические методы стали обыденными и традиционными в клинической практике. Они используются для обследования пациентов с симптомами сексуальных расстройств при скрытых формах заболеваний, при оценке побочных воздействий традиционно рекомендуемых лекарственных средств, то есть тех воздействий, которые, как правило, не поддаются выявлению при обычном медицинском, неврологическом и гинекологическом обследовании, проводимом до начала сексуальной терапии (Kaplan, 1983).
Контроль нормального давления и температуры (НДТ) с помощью портативного «домашнего» устройства используется в тех случаях, когда предварительный анамнез не позволяет, к примеру, установить, носит ли импотенция ситуативный, психогенный характер или нет. НДТ-монитор также используется нами для получения объективных показаний о воздействии принимаемых пациентом лекарственных препаратов на его эрекционный рефлекс. С этой целью проводится сравнение эрекционных состояний полового члена во время сна (регистрируется при приеме препаратов) с картиной эрекционной динамики, полученной без приема пациентом определенного лекарства. Допплерограммы, тест на папаверин и кавернозограммы используются для устранения скрытых проблем, связанных с особенностями кровообращения в генитальной области у мужчин. (Проблемы, связанные с патогенными факторами такого рода, являются, пожалуй, наиболее распространенными у мужчин пожилого возраста.)