Состояние «сенестопатической растерянности» наступает на высоте обострения сенестопатий и депрессии и может развиться в течение нескольких часов или дней. Более медленное его наступление после длительных сенестопатических расстройств возможно, но нехарактерно.
Дальнейшая динамика состояния зависит от нозологической принадлежности и формы течения болезни. Примененная терапия (сначала малые транквилизаторы, потом нейролептические средства и антидепрессанты в малых дозах) купирует сенестопатическую растерянность и дает явное улучшение состояния за несколько дней: уменьшаются беспокойство, тревога, улучшается контакт с другими больными, пациенты способны ориентироваться, более последовательно и связно рассказывать о своих ощущениях. Однако пережитое острое состояние они, как правило, частично амнезируют и в дальнейшем не способны восстановить в памяти.
У больных с сенестопатиями кроме депрессии, сверхценных и бредовых ипохондрических идей, расстройств в виде сенестопатической растерянности, а также другой характерной психопатологической– продуктивной и негативной симптоматики, свойственной для различных заболеваний, как правило, еще наблюдаются своеобразные психопатологические расстройства, обнаружение которых имеет большое диагностическое значение, особенно в случаях «сенестопатоза» и на начальных стадиях болезни.
Речь идет о проявлениях болезни, которые могут быть отнесены к одной из следующих групп:
1. Расстройства восприятия, наиболее характерными из которых являются иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, расстройства «схемы тела», деперсонализация и дереализация, своеобразные функциональные расстройства зрения и слуха и т. д.
Когда больная П. ездила на могилу отца и видела его фотографию на надгробной плите, она воспринимала его как живого и ей казалось, что отец сидит рядом с ней. Такие состояния возникали также дома, если больная много думала об отце, причем она понимала, что отца она видит скорее «мысленно, чем глазами».
У больной П., как только она открывала глаза, возникало ощущение, как будто кто-то стоит около постели. Открыв глаза, иногда видела «белую смерть».
2. Своеобразные аффективные расстройства – среди них беспричинная тревога, немотивированный страх (страх смерти, страх сойти с ума) и т. п.
У больной М. внезапно возник страх при переходе открытых пространств, при езде в трамваях, при подъеме на лифте. Страх усиливался, когда закрывались двери трамвая.
3. Расстройства сна, в том числе просоночные состояния, а также нередко тесно связанные с ними снохождения, обнаруживаемые в анамнезе больных.
Особенностью диагностики перечисленных расстройств является то, что выявление данной симптоматики представляет значительные субъективные и объективные трудности.
К субъективным трудностям можно отнести то, что эти расстройства чаще всего встречаются вне рамок типичных для каждой болезни синдромов, обнаруживаются в виде неожиданных, атипичных включений, поэтому о подобных расстройствах, как правило, больных расспрашивают недостаточно подробно, а если и получают сведения, то они не всегда диагностически правильно интерпретируются.
Объективными трудностями можно считать то, что все перечисленные и другие похожие расстройства, как правило, пароксизмальные, кратковременные, быстро преходящие, нерезко выраженные и рудиментарные. Причем со времени первого их проявления до того момента, когда больной попадает в поле зрения психиатра, могут пройти годы, десятилетия (нередко первые психопатологические расстройства наблюдались еще в детском возрасте), вследствие чего рассказ больного не всегда точно отражает истинную картину болезни.
Пароксизмальные расстройства имеют тенденцию быть множественными, полиморфными, взаимно переплетаться и сочетаться в разных соотношениях, поэтому наиболее типичным следует считать появление не изолированных расстройств, характерных для какой-либо одной из приведенных групп, а их взаимное сочетание (как правило, сочетаются расстройства сна с иллюзиями, гипнагогическими и истинными галлюцинациями, страхами и т. д.). Цель такого деления расстройств на группы – способствовать более удобному изучению симптоматики, вместе с тем мы отдаем себе отчет в его некоторой искусственности.
Больной М. в возрасте 7–8 лет примерно на протяжении года почти каждый вечер перед засыпанием с закрытыми глазами испытывал страх. Ему казалось, что на него надвигается что-то тяжелое, какая-то масса; казалось, что руки изменились, стали больше. В зрелом возрасте подобные состояния повторялись при повышенной температуре тела.
К выделенным группам расстройств мы считаем целесообразным причислить также кратковременные, часто рудиментарные, психотические эпизоды («транзиторные приступы», по определению В. А. Концевого [63]).
Больной Л. однажды поздно вечером шел по улице и ему показалось, что его догоняет машина, он пошел быстрее, и машина поехала быстрее. Был страх, состояние испытывал как необычное. В тот же вечер больной обратился к психиатру, но после беседы с врачом был отпущен домой без лечения.
Глава 4
Сравнительная характеристика сенестопатий
Поскольку сенестопатии в рамках шизофрении исследовались в самые различные периоды развития психиатрии, по этой проблеме имеется чрезвычайно разнообразный и трудно сравнимый материал. Так, представители (как правило, речь идет об иностранной литературе) различных психиатрических школ придерживаются различных взглядов на границы шизофрении, поэтому при описании акцентируют внимание на определенных сторонах проявления болезни, не учитывая или вообще игнорируя другие, по нашему мнению, не менее важные симптомы психотических проявлений.
Кроме того, в литературе встречаются описания сенестопатий, которые авторы относят к различным психическим заболеваниям, но, с нашей точки зрения (мы руководствовались критериями диагностики шизофрении, разработанными в Институте психиатрии АМН СССР под общим руководством академика А. В. Снежневского [153, 154]), в ряде случаев речь идет о сенестопатиях в рамках шизофрении [219, 241].
Со времени выделения приступообразно-прогредиентного типа течения шизофрении установлено, что сенестопатии являются довольно типичным симптомом для ряда вариантов этой формы болезни (реже всего, видимо, сенестопатии встречаются в рамках периодической шизофрении [94]).
Наиболее цельная картина сенестопатии в рамках приступообразно-прогредиентной формы шизофрении дана в работах Л. П. Лобовой [69, 70], М. А. Цивилько [149] и др. По данным Л. П. Лобовой, вначале (в 16–18-летнем возрасте) сенестопатические явления еще не развернуты, существуют в виде предвестников заболевания – алгических проявлений или неприятных ощущений в различных органах. С развитием болезни на первый план выступают яркие сенестопатически-ипохондрические переживания, иногда по типу ипохондрического раптуса. В таком состоянии больные мечутся, говорят, что они задыхаются или умирают, плачут, кричат, заявляют, что у них на губах и во рту образовались ожоги, волдыри, по коже ползают ужи. Чаще такие состояния возникают ночью.
В дальнейшем острота проявлений снижается, но все внимание больного по-прежнему сосредоточено на неприятных ощущениях. Клиническая картина болезни колеблется между депрессией с торможением и депрессией с ажитацией. Больные то вялы, то пассивны и амбивалентны, то суетливы и раздражительны.
Постепенно нарастает шизофренический дефект, но весьма часто больные в течение длительного времени остаются внешне сохранными, отмечаются только сужение круга интересов и известная эмоциональная холодность.
В работе М. К. Цаунэ [145] показано, что у больных с сенестопатиями в рамках вегетативной депрессии имеются переходные состояния между «шубообразным» течением, близким к приступообразному, и вялым течением шизофрении, при котором имеются аффективные колебания, чаще в сторону депрессий. При ухудшении состояния легко возникает ипохондрическая депрессия. Приступ обычно длится один–два года.
В ремиссиях больных с так называемыми вегетативными депрессиями отмечаются вегетативная ранимость и отдельные вегетативные и сенестопатические симптомы (после переутомления, психотравм, приема алкоголя, побочных заболеваний). Наблюдается ипохондрическая настороженность со сверхценным отношением к своему здоровью, сужением круга интересов и понижением активности. Сенестопатии, по мнению М. К. Цаунэ, в пределах вегетативной депрессии являются прогностически неблагоприятным признаком.
Во многих работах советских авторов описаны сенестопатии в рамках вяло протекающей шизофрении (в современном понимании) и дана их характеристика [30, 51, 65, 74 (с. 21–33), 92, 156 (с. 11 –13)]. Одной из таких работ, ставшей классической, является статья В. А. Гиляровского [32], который, ссылаясь на наблюдения Павицкой и Семеновой, характеризует головные боли пациентов следующим образом: «…большинство больных жалуется не столько на боль, как на чувство распирания, разбухания мозга. Им кажется, что мозг растет, пухнет, увеличивается, заполняет весь череп, давит на кости головы, которые выпячиваются, разжимаются, расходятся. Больные чувствуют, что голова находится под каким-то напором, что в любой момент она может лопнуть и разорваться; изнутри что-то напирает на глаза, надбровные дуги и в результате глаза, по выражению больных, вытягиваются. В голове постоянно ощущения тяжести, напряженности, какой-то тяжелой завесы, тумана, какие-то непонятные ощущения, которые они стараются всячески истолковать».