Шумы – вовсе не то же самое, что тоны. Тоны слышны в здоровом сердце, а шумы – признак того, что с сердцем у пациента далеко не все в порядке. Они появляются, когда кровь с трудом течет по определенным структурам сердца: клапан или не до конца смыкается, или не полностью открывается, или же в межжелудочковой перегородке имеет место дефект (отверстие, которого не должно быть в норме). Услышав шум в сердце, я должен как можно полнее описать его в истории болезни. Необходимо указать, на какой фазе слышится звук, то есть систолический он или диастолический, а также насколько он громкий. Сила шума определяется по шкале от 1 до 6.
Первая степень: звук очень слабый, едва слышный в фонендоскопе.
Вторая степень: звук слабый, но различимый.
Третья степень: отчетливый звук.
Четвертая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум третьей степени, а если положить на грудь пациента ладонь, чувствуется вибрация.
Пятая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп едва прикасается к коже.
Шестая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп не прикасается к коже.
Эта градация очень важна, потому что позволяет составить представление о серьезности дефекта, из-за которого возникает шум. Как правило, чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание.
Далее я должен уточнить, где шум наиболее явный – при прослушивании сонной артерии, спины или на локтевом сгибе, а чтобы быть до конца последовательным, желательно указать характер и качество шума. Это очень ценные сведения, которые могут многое рассказать о его причине. Например, дефект аортального клапана вызывает систолические шумы четвертой степени, которые лучше всего прослушиваются справа от грудины между вторым и третьим ребром. Этот шум очень резкий, напоминающий крик чайки, он отдает в сонные артерии и заглушает второй тон сердца (S2). Другие болезни становятся причиной шумов иного типа.
Прослушивание легких фонендоскопом – рутинная часть кардиологического обследования. И наоборот. Сердце и легкие тесно связаны друг с другом и могут, наряду с системой кровеносных сосудов, считаться единой системой органов. Заболевание одного из органов влияет на работу других. Как острая, так и хроническая сердечная недостаточность – недуг, который мы проанализируем ниже, – могут привести к застою крови в легких, так что там скапливается жидкость. Это состояние называется отеком легких, и оно представляет угрозу жизни пациента. При этом состоянии возникает ощущение утопления и близости смерти.
При отеке легких в фонендоскопе слышны влажные булькающие хрипы или треск. Эти звуки появляются, потому что на вдохе в жидкости, наполняющей альвеолы, образуются пузырьки, которые, лопаясь, издают характерные звуки. При других легочных заболеваниях возникают шумы иного типа.
У пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких дыхательные пути сужаются, и воздух с трудом проходит по ним. В таких случаях выдох затягивается, а хрипы напоминают жужжание или свист.
Когда в области сонных артерий слышны звуки, напоминающие шарканье, на то существуют две возможные причины. Либо этот шум возникает в сердце и просто отдается в сонных артериях, либо же объясняется тем, что сама артерия чересчур узка. Во втором случае возникает подозрение, что в мозг пациента поступает слишком мало крови, а это в определенный момент может привести к инсульту. В узких сонных артериях нередко образуются тромбы, которые, оторвавшись, попадают в сосуды головного мозга и закупоривают их. По этой причине я направляю больного к неврологу для исследования сонных артерий и мозга. Кроме того, можно предположить, что если в одном месте у пациента узкие артерии, значит, в других местах они тоже могут быть узкими. Например, в сердце. Поэтому, обнаружив чересчур узкие сонные артерии, я сразу думаю о мозге и сердце.
Помимо этого, я использую фонендоскоп – и это, наверное, самое важное его применение, – чтобы измерить артериальное давление. Высокое давление – одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, и в следующей главе я расскажу об этом подробнее.