Самые жаркие бои за внедрение реформы разгорелись, как ни странно, вокруг удивительно банальной процедуры под названием «ежедневная сдача дежурства»: хирурги-интерны передают пациентов ночным ординаторам. Пересменка обычно происходит примерно в девять-десять вечера. Интерн кратко информирует ординатора о состоянии каждого пациента, чтобы тот был готов к любым неожиданностям, которые могут произойти ночью.
Но на самом деле интерны никому не передавали дежурство, и это одна из причин, по которой они работали 120 часов в неделю. Каждую третью ночь никакой передачи вообще не происходило – интерны находились на посту всю ночь напролет. В другие ночи они задерживались допоздна, чтобы закончить бумажную работу. Что еще хуже, ночные ординаторы обычно отказывались заниматься по ночам писаниной, поэтому интерны вынуждены были тащиться в больницу рано утром, скажем, в четыре утра, чтобы управиться до начала своей плановой смены в шесть.
Чтобы ввести 80-часовую рабочую неделю, больницам необходимо было всерьез подойти к передаче дежурства. Однако сказать легче, чем сделать. Эмоциональное сопротивление реформе укоренилось и в «Альфе», и в «Бете», как и в большинстве других американских больниц. Передача дежурства противоречила прочно устоявшейся традиции. Противники реформы заявляли: «Здесь человек учится. Измеряя в два часа ночи вместе со старшим ординатором давление или делая пациенту внутривенную инъекцию, новичок получает огромный опыт. Чтобы научиться, именно он должен все это делать, уметь справиться с ситуацией». (Читай: когда интерн спит, его медицинское образование находится под угрозой.)
Другие противники передачи дежурства упирали на важность «непрерывной медицинской помощи» – минимального числа переходов пациента от врача к врачу. Как выразился один из ординаторов, «когда передаешь что-то из рук в руки, все падает и теряется». Последнее возражение, в сущности, сводится к тому, что если интерны не упадут с ног от усталости, это будет нечестно по отношению к тем, кто уже прошел подобную «школу жизни»: «Эти ребята, ординаторы, уже были на их месте и делали всю эту работу… Задумайтесь, как тяжело четверокурснику слышать, что придется делать работу интерна по второму разу!»
К счастью, и в «Альфе», и в «Бете» среди руководства интернатуры, например старших и главных ординаторов, было значительное число сторонников процедуры передачи дежурства. В «Альфе» «реформаторами» оказались 13 из 31 руководителя. В «Бете» таких было 12 из 18. Это говорило о том, что перемены, похоже, назрели. И в конце концов 120-часовая рабочая неделя была упразднена.
Была лишь одна проблема: интерны все равно не сдавали дежурство. Как сказал один из них: «Хороший интерн – это не знания и не хорошая работа с пациентом. Все целиком и полностью зависит от того, насколько тяжело ты вкалываешь, поэтому нельзя сваливать дела на других. Дело в отношении к работе, а не в способностях… Я живу в этой больнице. Домой хожу только поспать. Может, это покажется ненормальным, но все эти люди мне как семья. Хуже всего для меня потерять их уважение».
На кону стоял социальный статус интернов. Они чувствовали, что если согласятся передавать дежурство, их просто перестанут уважать. Перемены вошли в конфликт с культурой, и давайте будем откровенны: новое правило по сравнению с устоявшейся культурой – пустое сотрясание воздуха.
Смогли ли больницы изменить свою культуру? Здесь их пути разошлись: за пятнадцать месяцев исследования «Альфе» удалось выиграть сражение, а «Бета» его проиграла. И каждый, кто хочет добиться организационных изменений, должен понять почему.
Келлогг обнаружила, что изменения стопорились на уровне самых маленьких больничных ячеек, состоявших из трех-четырех человек (интернов и более старших по должности). Они каждый день встречались на «послеобеденных обходах», обсуждали состояние пациентов, находившихся под их опекой, и другие важные вопросы.
Порядок обходов в двух исследуемых больницах значительно различался.
• В «Альфе» они были продолжительными (около часа) и с высокой посещаемостью. Коллективы обычно собирались в тихих уголках, а потом ходили по этажу от пациента к пациенту.
• В «Бете» все происходило более формально. Обходы были короче (двадцать-тридцать минут), и сотрудники часто звонили или отправляли сообщение, вместо того чтобы явиться лично. Медики в «Бете» встречались не у кровати больного, а в компьютерном зале, где между сменами болтались все ординаторы. (Поразмыслите минуту над тем, насколько разное поведение стимулируют различия в формате обходов.)