- Потерпите, любезный друг,- оказал я ему,- будет лучше.
Между тем уже наступило весеннее равноденствие! Я ваши два письма читал во время моей болезни, а то, не прогневайтесь, они остались бы нечитанными, и я приберег бы их до своего возвращения. Читал я и вашу критику моих взглядов, не без улыбки, а также и ваше мнение о происхождении чумы. Мое убеждение об определенном, неизбежном отношении смертности в каждой болезни и в каждой значительной хирургической операции так глубоко коренится во мне, что никакая, хотя бы и от друга происходящая критика не в состоянии поколебать его.
Я утверждаю, что ни в одной болезни, за исключением перемежающейся лихорадки, если она достигла повальных размеров и господствует эпидемически, какое бы то ни было лечение, даже придворно-атомистическое, (Имеется в виду шарлатанская система Мандта ) не могло бы значительно изменить процент смертельных исходов. Холера, тиф, воспаление легких, эпидемический скорбут, кровавый понос - до очевидности подтверждают это. Совершенно то же самое наблюдал я и при каждой значительной, опасной операции, если она в массах или эпидемически, как это бывает в военное время, повторяется.
(Зейдлиц жил тогда в своем имении близ Юрьева и писал Пирогову: "Моему дорогому другу и соратнику на зеленом поле Конференции СПб. Медико-хирургической академии профессору Пирогову. Вас менее удивит, что я при настоящих своих занятиях сельским хозяйством прочитал вашу хирургию, нежели то, что берусь за перо, чтобы с вами кое о чем поспорить. Само собою разумеется, что мне и в голову не могла прийти мысль осуждать или критиковать вашу хирургическую богатую опытность и сделанные из нее выводы. Я желаю с вами обсудить только некоторые общенаучные положения, которые вы, как мне кажется, в ущерб себе самому и нашей благородной науке и особенно практической медицине с какою-то математическою уверенностью отстаиваете. Вы сами сознавались, что и теперь способны колебаться в своих убеждениях - и не перестанете их подвергать строгой поверке, дабы там, где это окажется необходимым, заменить их более верными данными... В 3-м выпуске вашей "Хирургической клиники", на 2-й странице, вы высказываете убеждение, "что во всякой болезни и во всякой операции существуют постоянные незыблемые отношения в неудаче и смертельном исходе их". Это справедливо, если при этом имеется в виду известная отдельная болезнь или операция, но две различные между собой болезни или хирургические операции, при одинаковой внешней обстановке, непременно покажут, что они, именно потому, что они не одни и те же, могут иметь неодинаковые исход и окончание. Наблюдая целый ряд болезней и хирургических операций, мы усмотрим известный процент неудач и смертельных исходов, который выразится арифметическим числом, по вашему мнению и этим выразится их особенность, так сказать их натура.
Но вы сами опровергаете это положение следующими затем словами: "Эти отношения находятся в зависимости от постоянных влияний внешних условий на различные болезненные процессы, от индивидуальности больного и от вида травматического поранения, неизбежного при каждой операции". Эти три внешние фактора (в патологии приводится их более) между собой различны во времени и пространстве и поэтому являются главными причинами того, что известные болезни и хирургические операции в разное время и в разных местностях относительно неудачи или смертельного исхода не одинаково протекают, а следовательно, и не дают постоянных статистических результатов. Я с намерением употребил выражение "статистических", потому что введение ваше, очевидно, стремится к тому, чтобы доказать, что полученные в массе статистические результаты дают самое верное понятие о натуре болезни и об оценке способа лечения..."
О применении статистики в медицине П., кроме названной выше монографии, писал в своих обширных классических исследованиях, в том числе, в "Началах". В 1849 г. П. сделал в кружке врачей (ферейне) сообщение "О применении статистики..." (1883 г.).
Пребывание мое в Севастополе еще более утвердило во мне это убеждение. То, что я в течение пятнадцати лет наблюдал в петербургских госпиталях, то же, но в более грандиозных размерах, повторяется и здесь. Можно подметить отдельные колебания, которые легко объясняются; но в общем то, что в Петербурге давало смертность трех из пяти, и здесь дает три с половиной и три четверти из пяти. Приводимое вами против меня популярное мнение, что хорошее лечение дает лучшие результаты плохого, только для отдельных случаев справедливо, и те должны подлежать беспристрастным разбору и оценке. По слухам, А. Мейер счастливый литотомист. Б. Мейер удачно оперирует бельмо, В. Мейер отлично срезывает и спиливает ноги. (Фамилии "Мейер" приведены в общем смысле, вроде: "А. Иванов", "Б. Иванов" и т. п.).
Но мы знаем, что существуют и лживые трубачи прославления.
Убедитесь сами, а главное, считайте на бумаге, не надейтесь на свою память, сравнивайте успехи счастливых и несчастливых врачей, если возможно при равной обстановке, и потом уже оценивайте результаты. Отбросьте бабьи толки, департаментские отчеты, хвастливые рассказы энтузиастов, шарлатанов и слепорожденных,- спокойно следите за судьбою раненых, с пером в руках из операционной комнаты в больничную палату, из палаты в гангренозное отделение, а оттуда в покойницкую - это единственный путь к истине; но путь не легкий, особенно если наблюдатель пристрастился к известной операции или если другой оперирующий коллега непременно хочет быть счастливым, а еще хуже, если он обязан официально донести департаменту об успехах своих действий; тогда боже упаси от правдивых статистических расчетов, они тогда не безопасны для существования хирурга.
Об этом можно еще много толковать. Я, может быть, если останусь жив, да отслужу свои тридцать лет, - не забудьте, что нам считается месяц за год службы,- соберу результаты моих статистических наблюдений об ампутациях и обнародую их. (Все это опубликовано в "Началах" (т. I, 1941, т. II, 1945).
Ампутация, как одна из грубейших больших операций, доказывающая несовершенство искусства, именно ясно доказывает, что потеря каждого члена нашего тела имеет свой постоянный фатальный процент смертности. О некоторых других значительных хирургических операциях еще можно утверждать, что известными приемами, которыми обладают только знаменитые хирурги, оперированные ими ограждаются от большей смертности (В письме 3-ца, между, прочим, говорится: "Одна ласточка еще не указывает на лето, и один Пирогов еще не составляет золотой век хирургии".). Можно, например, допустить при камнесечении, что лучший успех этой операции зависит от ловкости, с которой оператор захватывает, и легкости, с которой извлекает мочевой камень; а о вашем эстонском Буяльском можно тоже сказать, что он вылущивал шулята с особенною ловкостью и возможно меньшим растяжением семенных канатиков и т. п. (Ил. Вас. Буяльский (1789 - 1864) - талантливый хирург первой трети XIX в. О нем: E. M. Маргорин (1948). В комментируемом тексте П. иронически применяет имя Буяльского по поводу следующего сообщения Зейдлица: "Я желал бы, чтобы вы хоть раз увидели, как эстляндский мужик в моем имении скоро и ловко выхолащивает моих козлов и бычков своим хлебным ножом, который он оттачивает на подошве своего сапога, и при этом из целой сотни не терял ни одного оперированного, между тем, как ветеринары далеко не так счастливы" (ср. у академика E. H. Павловского, 1948, стр. 89).
Но при ампутациях, если не допускать со старыми бабами легкую и тяжелую руку, нельзя допустить прямого влияния на успех операции ни ловкости оператора, ни даже особых искусных приемов, которыми он владеет. Скорость, с которою совершается ампутация, как известно, тоже не влияет на успех этой операции. Оперативные приемы при ампутациях так просты, что их можно бы с закрытыми глазами исполнить. Если нож остер, пила хорошо зазубрена, мягкие части отрезаны чисто и при том так, что покрывают кость, если, наконец, все кровоточащие сосуды, хорошо перевязаны, то ампутация lege artis (По всем правилам искусства.) совершилась. Так делается это ежедневно; мы видим, все идет, как по маслу.