В ипохондрическом бреде и бреде физического воздействия на первый план выступает нарушение внутренней среды организма — интероцептивных связей, относящихся главным образом к первой сигнальной системе, однако, поскольку в клинику этих бредовых синдромов включаются и патологические суждения и размышления, нарушение первой сигнальной системы протекает в тесной связи с нарушением второй сигнальной системы.
Таким образом, учение И. П. Павлова дает нам возможность понять генез основных бредовых синдромов при шизофрении (преследования, отношения, воздействия) в новом аспекте, как нарушение не только мышления, но и основной человеческой сигнализации — речи. Единство речи и мышления выступает также, таким образом, в их совместном нарушении и в патологии. Однако они не нарушаются всегда в равной мере. В различных формах бреда и различных стадиях заболевания выступает больше нарушение то одного, то другого из этих компонентов единого целого.
Расстройства мышления (в единстве с расстройством речи) встречаются почти у всех больных шизофренией с наличием параноидного синдрома, но выраженные нарушения речемыслительной деятельности в качестве основы бреда мы имеем преимущественно в несвежих стадиях параноидной формы шизофрении.
Явление систематизации бреда нельзя рассматривать просто как реакцию личности больного, его попытку внести ясность в свои отрывочные бредовые переживания, как это наивно представляли себе старые авторы. Систематизация возникает в особых состояниях, чаще всего по ночам (как можно думать, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием) и является выражением патологической гиперпродукции мышления, часто принимающего образный или фантазирующий характер, как мы это установили в отношении некоторых парафренических синдромов. Это усиленное бредовое творчество в более поздних стадиях заболевания, формирование на основе перестройки мышления и его патологической гиперпродукции пышных систем бредовых убеждений, являющихся клиническим выражением более тяжелого поражения личности — помешательства, как такового, указывает вместе с тем на более активное вовлечение в болезненный процесс высших, позднейших мозговых систем (коры), с которыми связано человеческое мышление. Отсюда и неблагоприятный прогноз в этих случаях.
До известной степени бредово-фантазирующее творчество больных, «обрастание» свежих симптомов выдумками, точно так же, как их стереотипизация, имеет место при всех бредовых, а также и при различных других шизофренических синдромах с прогрессированием заболевания. Механизмы этой бредовой продукции представляют качественное отличие от фантазий и воображения, наблюдающихся у больных с сверхценными идеями.
При всем этом бред у больного возникает в человеческой среде, в тесном единстве с нею. Все социальное окружение больного, его предшествующие переживания и опыт, так же как и соматогенные моменты (экзо- и эндогенного происхождения), могут способствовать появлению бреда или, наоборот, в легких случаях задержать его развитие. Мы часто наблюдали у наших больных зависимость появления бреда преследования и отношения от определенных травматизирующих или угрожающих ситуаций, их отображение в нем. Роль этих психогенных факторов не может быть сведена к патопластике, так как они обусловливают формирование «больных пунктов» в коре, в которых концентрируются те механизмы застойного возбуждения или торможения, которые лежат в основе бреда.
Клинической спецификой шизофрении, одним из основных ее нарушений, процессуально обусловленных, является измененное отношение больного к человеческому коллективу — отчуждение, недоверие, отгороженность[59]). То же расстройство в выпуклой, конкретной, как будто отграниченной форме мы имеем в большинстве бредовых синдромов, но оно выступает при другой степени глубины и распространения торможения в коре (при наличии фазовых состояний). На этой основе происходит на каждом шагу формирование патологических условных связей между больным и коллективом, касающихся различных сторон текущей жизни больного, но больше всего «больных пунктов». Часть этих патологических (бредовых) связей в легких и начальных стадиях процесса носит нестойкий характер. В более поздних стадиях процесса они фиксируются в связи с патологической инертностью раздражительного процесса, приобретая более прочный ригидный характер, прогрессивно нарастая и включая в себя все новые раздражители (генерализация, систематизация бреда).