На современном этапе развития психиатрии четкие положения, касающиеся бреда и охватывающие большой клинический опыт, мы имеем в работах В. А. Гиляровского, особенно в его последней работе, посвященной учению о галлюцинациях. В ней дана критика теорий бреда зарубежных авторов (в первую очередь Груле), оставляющих без рассмотрения реальную материальную основу этого симптома. В противовес этому В. А. Гиляровский подчеркивает, что в основе бреда лежат патофизиологические механизмы. Особенно большое значение в возникновении бреда он придает измененным ощущениям и восприятиям. Бред, связанный с патологически измененными ощущениями, выделен автором под названием «катестезического» бреда.
Новое понимание бреда с освещением его патофизиологических механизмов — нарушений высшей нервной деятельности — дано в работах И. П. Павлова и его учеников и последователей. Важно прежде всего основное положение И. П. Павлова, вносящее ясность в понимание некоторых механизмов бреда при шизофрении, которую он охарактеризовал как хроническое гипнотическое состояние. Основные идеи о бреде изложены им в двух статьях: «Чувство овладения и ультрапарадоксальная фаза» и «Проба физиологического понимания навязчивого невроза и паранои». Ряд замечаний к проблеме бреда высказан был им также на его «Средах».
В первой из этих статей И. П. Павлов подробно останавливается на «чувстве овладения», которое он, в противовес психологической трактовке Жане, пытается объяснить физиологически. При данном симптоме, по его мнению, имеет место ослабление категории противоположения, которая «есть одно из основных и необходимых общих понятий, облегчающее упорядочивающее и даже делающее возможным вместе с другими общими понятиями наше здоровое мышление».[12]) В основе этого нарушения он усматривает патофизиологические сдвиги, а именно, ультрапарадоксальную фазу, т. е. неполное торможение клеток коры больших полушарий головного мозга, при котором корковые клетки дают эффекты не соответственно раздражающим агентам, как это бывает в норме, а обратные характеру последних; именно, тормозные раздражители дают положительный эффект, а положительные — отрицательный. Вследствие этого смешиваются такие категории, как «оскорблять и быть оскорбляемым», «говорить и Вам говорят», «я и не я и др.». Наличием ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга И. П. Павлов объяснял тот факт, что «больной считает реально существующим то, чего он боится, или то, чего он не хочет». Он приводит примеры: человек желает иметь тайные мысли, а ему кажется, что они постоянно открываются, ему хочется быть одному, а его мучает мысль, что в комнате кто-то есть, и др.
Другим патофизиологическим механизмом бреда, который хорошо объясняет стойкость бредовых идей, а также ту настойчивость и упорство, с которыми больные отстаивают свои бредовые убеждения, является механизм патологической инертности раздражительного процесса, на котором И. П. Павлов подробно останавливается в другой из указанных статей. Хотя Павлов касается в ней бреда при параное, однако большинство случаев крепелиновской паранои должно быть отнесено к шизофрении, поэтому эти высказывания И. П. Павлова представляют большую ценность для понимания систематизированного бреда при шизофрении. Как показывает заглавие, И. П. Павлов сближает навязчивые явления с бредом, так как в основе того и другого лежит один и тот же механизм патологической инертности раздражительного процесса, различающийся по интенсивности. Инертный раздражительный процесс значительной силы по закону отрицательной индукции производит на периферии сильное торможение, благодаря чему исключаются влияния на него остальной коры полушарий (т. е. у больных: отмечается неспособность к критике).
Эти свои положения И. П. Павлов иллюстрирует наглядными примерами, а также описанием больных из психиатрической литературы. Явления патологической инертности раздражительного процесса И. П. Павлов кладет и в основу «умственного автоматизма», описанного Клерамбо.