В ипохондрический бред входят несколько его разновидностей. Принадлежность к той или иной разновидности зависит от того, в чем больной убежден. Он может быть убежден, во-первых, в том, что организм его патологически изменен, ощущая при этом в организме неопределенные соматические недомогания; во-вторых, что он болен каким-либо определенным тяжелым соматическим заболеванием, поражающим весь организм (рак, сифилис и др.) или какую-нибудь часть тела; в третьих, что изменились контуры его тела, например, больной чувствует, что стал похож на женщину, появились грудные железы, волосы приобрели другую окраску, уменьшился половой член и т. п.; в четвертых, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее различные неприятные ощущения, которые больной ясно испытывает и образно ярко описывает.
При пограничных, не бредовых синдромах больные только испытывают различные неприятные ощущения в теле, не имея какого-либо определенного убеждения относительно их причины; это наблюдается, например, при так называемой ипохондрической форме шизофрении, названной нами «сенестопатической». Она описана Г. Н. Момот, за последнее время К. А. Скворцовым.
Ипохондрический бред был описан С. С. Корсаковым под названием Paranoia neuralgica paraesthetica. Однако вопрос об ипохондрии в ее различных клинических проявлениях, как сообщает Д. Д. Федотов, разрабатывался русскими авторами много раньше, а именно, начиная с XVIII века (А. Т. Болотов, 3. И. Кибальчич, А. П. Богородицкий и др.).[39])
Ипохондрический бред при шизофрении близко стоит к катестезическому бреду, описанному В. А. Гиляровским, справедливо подчеркнувшим реальный характер патологических ощущений, отмечаемых больными. Однако многие зарубежные авторы (Шюле, Дюпре и Леви, Миньяр и др.) ошибочно рассматривали ипохондрический бред как интерпретацию патологических ощущений. При этом многие клинические особенности данного синдрома оставались необъясненными. Неясно, например, почему у многих больных с патологическими ощущениями, как, например, при ипохондрической форме шизофрении, бред все же не формируется.
У большинства больных шизофренией в параноидно-ипохондрических синдромах отмечается тесная спаянность ложных идей и представлений с ощущениями. Представлениям о нарушенных функциях организма чаще всего сопутствуют соответствующие ощущения; можно таким образом думать как бы о постоянной иррадиации раздражений, исходящих из сенсорной сферы (как висцеральных органов, так и таламуса, в котором суммируются исходящие от них раздражения) в кору больших полушарий, в которой формируются представления о теле, и обратно. От этого зависит иногда своеобразная образность ощущений (механизмы этого нарушения с точки зрения учения И. П. Павлова будут подробнее освещены ниже).
Наиболее чистый вид ипохондрического бреда представляет первая из описанных выше разновидностей, поэтому клинический анализ начнем с нее. При этом больные ощущают неопределенные, но тяжелые изменения в своем теле, которые они описывают, примерно, в следующих общих выражениях: «сохну», «гнию», «тлею», «весь организм атрофируется, отмирает», «я разлагаюсь» и т. п. Иногда эти изменения локализуются преимущественно в желудке: «желудок атрофируется», но все телесное расстройство, даже там, где оно зависит в представлении больного от одного какого-либо органа, является общим, поражает все тело, вызывая в нем «злокачественные изменения», приводящие организм к его гибели. Характер телесных ощущений больные редко описывают ясно. Иногда они говорят при этом, что испытывают во всем теле холод, слабость и др. Указанные переживания обычно сочетаются с общим подавленным настроением, часто с суицидальными мыслями и тенденциями, в связи с чем эти больные требуют особого надзора. У старых авторов мы находим описание этого синдрома в рамках «меланхолии» с ипохондрическим бредом. Он близок к синдрому Котара.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной Р., 32 лет. Рабочий. Находился в 1-й Московской психиатрической больнице в 1940 г. Поступил с жалобами на слабость, неприятные ощущения в желудке. Со слов больного и от жены известно, что у дяди было какое-то душевное заболевание, лежал в психиатрической больнице, где и умер. Больной в детстве развивался нормально, учился в школе, способности были средние. По характеру был всегда необщительный, неразговорчивый, «странный». По словам больного, всегда интересовался медицинскими вопросами. В 1924 г. (15 лет) болел каким-то заболеванием месяца два с половиной, чувствовал слабость, головные боли, месяц лежал в соматической больнице, где ничего особенного не нашли. После этого работал, чувствовал себя удовлетворительно. Никаких особых уклонений ни в самочувствии, ни во внешнем поведении не отмечалось. К врачам не обращался: «был уверен в своем организме». Алкоголем не злоупотреблял. Венерические заболевания, а также другие соматические отрицает. Стал плохо себя чувствовать несколько месяцев назад. По словам жены, стал странным, говорил, что его семья погибла или что она умрет голодной смертью, пытался повеситься. Сам больной, по его словам, с этого времени стал ощущать слабость, неприятные ощущения в желудке: пустоту, высыхание в нем, все время испытывал голод. Как-то увидел плакат, что от плохих зубов бывают различные последствия, подумал, что слабость его зависит от этого. Лежал некоторое время в соматической больнице, где ничего особенного не нашли, потом в течение месяца отдыхал за городом, но к работе приступить не смог, дома не мог заниматься даже легким физическим трудом. В связи с этим поступил в психиатрическую больницу.
39
Д. Д. Федотов. Взгляды русских врачей на ипохондрию в 1-й половине 19-го века. «Невр. и псих.», 1954, № 4, стр. 351–356.