Психопатологическая картина у данной больной напоминает так называемую «параною желания», но вместе с тем на этом примере ясно видна неправомерность понимания бреда только под углом зрения тайных аффективных желаний больного без учета тех патофизиологических механизмов, благодаря которым собственно желания и сверхценные идеи больной переходят в бред. Диагноз шизофрении у больной не подлежит сомнению. Процесс начался, повидимому, несколько лет назад во время отбывания больною наказания за кражу, когда после смерти матери окружающие, по ее словам, считали ее помешанной. Обострение началось за несколько месяцев до поступления в больницу, когда у больной развернулся любовный бред — бредовая уверенность в том, что один товарищ по работе ее любит и хочет на ней жениться.
Несомненно, что любовный бред в данном случае, как и в предыдущем, нераздельно связан с личностью больной, ее желаниями и неудовлетворенностью сложившейся жизненной ситуацией (безбрачие, проживание в общежитии). Он как бы идет навстречу ее желаниям, но вместе с тем мы здесь видим полное несоответствие этого бреда с реальной действительностью (В. выгонял больную, обращался в милицию), чего больная упорно не замечает. Упомянутые отрицательные действия В. по отношению к себе больная толкует в ином, противоположном значении. Это убеждает нас в том, что любовный бред в данном случае носит процессуальный характер. Можно думать, что сильные, аффективные заряженные импульсы, идущие из подкорки, иррадиируя в кору, создают в ней очаги застойного возбуждения с отрицательной индукцией на периферии (отсюда с самого начала полная некритичность больной). Этому способствует малая сопротивляемость положительного тонуса коры, ослабленной в силу шизофренического процесса[45]). В дальнейшем могут возникнуть фазовые явления, хотя первый механизм в данном случае преобладает.
В клинической картине у больной не отмечалось других бредовых идей или галлюцинаций, нельзя было уловить явных признаков заторможенности. Все же, повидимому, имелась какая-то «дымка» торможения, которая может объяснить слабую замыкательную функцию коры, выявленную экспериментально, и значительное удлинение времени реакции при словесном эксперименте. Особая интенсивность застойного возбуждения в патодинамической структуре в силу аффективной заряженности ее из подкорки в этих случаях, близких к так называемому кататимному бреду, объясняет особую резистентность этих больных к активной терапии.
К вариантам шизофренического бреда по характеру своего возникновения следует отнести и значительную часть наблюдений реактивного бредообразования. Общим для ряда подобных больных является внезапность возникновения бреда вслед за психогенным фактором, связь с этим фактором по содержанию и нередко обратное развитие по истечении некоторого времени вслед за минованием психогенного фактора, т. е. как раз те признаки, которые характеризуют вообще реактивные состояния.
Подобные наблюдения являются нередкими в клинике шизофрении. Иногда процесс дебютирует впервые параноидным синдромом, развившимся после психогении, или параноидный синдром возникает уже на фоне дефекта. И в тех и в других случаях роль экзогенных (психогенных) факторов в виде каких-либо «жизненных трудностей» для развития бреда при шизофрении особенно демонстративна.
Психогенные факторы могут носить различный характер: сексуальные травмы, служебные неприятности, судебные дела, смерть близких и пр. Иногда характер бреда соответствует психогенному фактору. Так, мы наблюдали многих больных с бредом преследования, который развивался после психогенных факторов, создающих как бы угрожающую ситуацию для больного (судебные дела, крупные служебные неприятности и др.). Развивающийся бред того или другого характера, а также сопутствующие галлюцинации в своем содержании отображают часто психогению — больные испытывают преследование или являются объектом разговоров, взглядов, намеков, насмешек или воздействия со стороны лиц, которые участвовали в конфликтной ситуации, нередко видят их около себя (зрительные галлюцинации или иллюзорные восприятия). В этих случаях в клинической картине особенно часто имеют место так называемые бредовые восприятия (об этом симптоме будет подробно сказано ниже).
Однако такое отображение в бредовом синдроме психогенного фактора, предшествующего развитию параноидной формы шизофрении, не является обязательным. Так, нами были собраны наблюдения 35 больных (женщин) параноидной формой шизофрении, причем особенно обращалось внимание на психогенные факторы в анамнезе, которые предшествовали развитию заболевания и бредового синдрома. У 18 больных можно было установить отчетливую связь содержания бреда с психотравмами, которые отмечались у них в недавнем или более отдаленном прошлом и оставили след в их нервной деятельности в виде «больных пунктов». У 5 больных хотя и отмечались в прошлом психотравмы, но эта связь выступала менее отчетливо. У остальных ее совсем нельзя было установить.
45
Так трактует И. П. Павлов некоторые истерические состояния. Однако нужно думать, что те же механизмы могут иметь место при шизофрении И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, 1951, т. 3, кн. 2. стр. 206–216.