Гален напоминает об искусстве прогностики и необходимости индивидуального подхода в каждом клиническом случае: «Если будет казаться, что болезнь собирается быть тяжелой, то в любом случае следует делать кровопускание, даже при отсутствии признаков переполнения; однако при этом следует учитывать возраст больного, характер местности и степень ослабленности организма больного»[45].
В качестве основного прогностического момента Гален выделяет оценку врачом компенсаторных возможностей организма и, соответственно, образ жизни пациента. Интересно, что он делает оговорку относительно детей и пожилых людей (последних он однозначно относит к группе риска: им, за исключением, возможно, единичных случаев, венотомия противопоказана). В медицине того времени существовала тенденция считать детский возраст таким же априорным противопоказанием к венотомии, как и пожилой. Гален думает иначе, указывая на то, что ресурс выздоровления у растущего организма больше. По его мнению, венотомию детям в принципе делать можно, надо лишь соблюдать гиппократовский принцип индивидуального подхода к выбору метода лечения пациента: возраст не является для Галена абсолютным показанием или противопоказанием.
Пациент, находящийся во цвете лет, может быть весьма ослаблен вследствие как неумеренного образа жизни, так и развития тяжелого клинического состояния. Тогда, даже при очевидном для врача переполнении и даже критическом скоплении непереваренных соков, выполнение кровопускания может быть противопоказано: «Признаком того, что они [такие пациенты. — Д.Б.] могут не перенести кровопускания, является потеря их телами естественного цвета, который указывает на полнокровие, при этом пульс их отклоняется от нормы по силе и частоте, причем преобладают слабые, едва различимые удары пульса»[46].
Для решения относительно проведения операции врачу важны два фактора — тяжесть болезни и запас сил пациента: «Тяжесть болезни, наряду с силами организма, является одним из первых таких критериев, причем тяжесть указывает на то, что нужно делать, а силы — на то, что нет ничего, что препятствовало бы применению этого средства, того, что некоторые из современных врачей называют противопоказаниями»[47].
Гален сравнивает положение врача при принятии решения о венотомии и возникновении проблем, связанных с применением обычных лекарственных средств, имея в виду степень контроля врача над последствиями принимаемых решений.
Легко дозировать количество лекарства, принимаемого per os в виде жидкого раствора, или мази, накладываемой на повязку. Однако как контролировать количество крови, свободно изливающейся из рассеченной вены? Гален описывает случаи (без сомнения, их было немало, и они были широко известны), когда в результате массивной кровопотери пациент погибал.
Во-первых, кровопускание нужно, по возможности, производить постепенно, порционно, в идеале — поэтапно: «… Лучше всего, если нет никакой срочности, сделать первое удаление крови не очень большим, а затем изъять еще кровь дополнительно; при желании можно сделать и три подхода. При состояниях, которые требуют большого изъятия крови, но сопряжены с упадком сил больного, нужно распределять объем выпускаемой крови; ты мог наблюдать, как я это делал с больными, страдающими скоплением непереваренных соков. Удалив же немного крови, я немедленно даю больному хорошо вываренного медового напитка вместе с каким-нибудь разжижающим средством, или иссопом, или душицей, или даже мятой, или блоховником; можно также дать смесь меда и воды, смесь уксуса и меда или сладкий уксус. Затем я делаю еще одно кровопускание — иногда в тот же день, иногда на следующий. Затем снова даю что-нибудь из перечисленных средств и снова делаю кровопускание, и на третий день повторяю все это дважды. Когда же имеется избыток кипящей крови, сопряженный с острой лихорадкой, надо удалить большое количество крови. Следует пытаться удалять кровь до потери сознания, учитывая, однако, силы больного. Я знаю случаи, когда больным в таком состоянии удаляли шесть котил крови на второй, третий или четвертый день болезни. Иногда же это делалось и в первый день, если лихорадка начиналась в начале или в середине ночи, после того как съеденное накануне было хорошо переварено»[48].
Индикатором того, что критический объем крови уже выпущен, Гален считает потерю сознания пациентом. Он приводит конкретные наблюдения, когда больной терял сознание, впадал в состояние озноба (в противоположность предшествующей лихорадке) и, отдохнув, выздоравливал. При выполнении кровопускания нужно постоянно контролировать пульс пациента — иначе можно пропустить момент, когда кровопускание становится опасным. «Сильный и ровный» пульс — хороший прогностический признак при принятии решения о кровопускании. Во время вмешательства необходимо внимательно следить за пульсом пациента, так как контроль пульса — это мониторинг состояния больного: «…Как только ты заметил, что сила пульса изменилась или он стал неровным, следует немедленно прекратить процедуру. Стоит ли говорить о том, как поступать, если пульс стал неразличимым? Ты уже должен понимать, что в этом качестве пульса содержится вернейшее средство различить наличие или отсутствие сил в организме»[49].