Остановимся теперь на некоторых общих результатах изучениях структуры сна, полученных при полиграфических исследованиях как здоровых испытуемых, так и более тысячи больных. Исследования эти длились в общей сложности более двух тысяч ночей и дней.
Дольше всех, как «ясно из определения», спят больные патологической сонливостью, короче всего сон у больных неврозами, а также при опухолях мозга, сопровождающихся эпилептическим синдромом, и при маниакальном состоянии.
При всех формах патологии, кроме неврозов, увеличивается доля дремоты, иногда она занимает половину сна, и чем она больше, тем меньше стадия сонных веретен. Во многих случаях, как читатель конечно помнит, укорочен дельта-сон (меньше всего он при пикквикском синдроме). Болезнь нарушает прежде всего IV стадию, а III стадия иногда по сравнению с нормой даже удлиняется. Что касается быстрого сна, то при многих болезнях его количество особенно не меняется, исключение — тяжелые формы эпилепсии и опухоли мозга. При нарколепсии быстрый сон расщепляется, и основные его проявления возникают не вместе, а попеременно.
Самый интересный вопрос: что происходит в самом мозгу при нарушениях сна и бодрствования? Сначала предполагали, что в первом случае непосредственно повреждены гипногенные аппараты, а во втором — активизирующая система. Но у всех наших больных были представлены свойственные здоровому мозгу фазы и стадии сна, и бодрствование было как бодрствование. Нарушено было правильное чередование, изменились их доли в общем цикле, стали отчетливее промежуточные стадии, в которых феномены, свойственные быстрому и медленному сну, наблюдались одновременно. Словом, налицо была грубая дезорганизация всего цикла бодрствования и сна.
Это привело нас к мысли, что существует иерархически построенная мозговая система, регулирующая оба состояния. В первый, регулируемый, контур этой системы входит ретикулярная активирующая система, поддерживающая уровень бодрствования, синхронизирующие аппараты, ответственные за медленный сон, и ретикулярные ядра варолиевого моста, ответственные за быстрый сон. Во втором, регулирующем, контуре осуществляется взаимодействие между этими аппаратами, их включение и смена. Там же сон и бодрствование связываются с другими системами организма — вегетативной, соматической, психической. Все говорит за то, что такой регулирующий, интегративный контур находится в пределах лимбико-ретикулярного комплекса. Внутри этого комплекса имеются и специализированные аппараты (сосудо-двигательный и дыхательный центры, ядра гипоталамуса, регулирующие деятельность гипофиза и улавливающие сдвиги во внутренней среде, зоны, обеспечивающие сон и бодрствование), и нейронные образования, не несущие каких-либо конкретных обязанностей, а осуществляющие интеграцию деятельности различных мозговых систем.
Можем ли мы точно локализовать этот регулирующий контур? Точно не можем. Но разве грубое нарушение структуры сна, возникающее при поражении глубинных отделов, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, не свидетельствует о его существовании именно в этой части мозга? Разве не свидетельствуют о том же нарушения в эмоциональной сфере, тотчас же сказывающиеся на характере сна? Ведь «центры эмоций» как раз входят в лимбико-ретикулярный комплекс.
Все это не означает, конечно, что низший, регулируемый, контур неуязвим. С его поломкой мы встречаемся и при необратимом патологическом сне, и при таких качественных сдвигах, как полное исчезновение сонных веретен или резкое уменьшение отдельных фаз сна. Но существуют десятки неврологических симптомов, которые чаще всего проистекают из сочетания структурного поражения мозга и перемен в его функциональном состоянии. Самое главное здесь — понять связь между этими двумя обстоятельствами, наложить неврологический синдром на канву функционального состояния мозга. Сегодня мы являемся свидетелями рождения новой, функциональной неврологии, и, быть может, в этом-то и состоит основное значение исследований сна и бодрствования.
Свой уровень бодрствования больные за редкими исключениями оценивают верно: кто жалуется на повышенную сонливость, у того она и есть. Но оценка длительности и качества ночного сна крайне субъективна и неадекватна: тем, у кого структура сна нарушена сильно, сон часто кажется нормальным, а тех, у кого сдвиги в структуре сна сравнительно невелики, сон беспокоит больше всего.
Чем же объяснить эту странность? У всех больных с негрубыми нарушениями структуры сна сокращалась IV стадия — им не хватало самого глубокого медленного сна. Вот где кроется неудовлетворенность сном! Но у больных других групп IV стадия сокращена еще больше, а они сном своим довольны. Может быть, дело не столько в количестве того или иного вида сна, сколько в их соотношениях между собой. У тех, кто недоволен сном, IV стадия сокращена, а доля быстрого сна остается нормальной, а у тех, кто не жалуется, обе доли сокращены как бы пропорционально.
Продолжительность сна сказывается, конечно, на оценке, но и тут нет общей закономерности: больные с эпилептическим синдромом на почве опухоли не обращают внимания на свой короткий сон, а больные нарколепсией свой самый длинный сон клянут. Может быть, дело в качественных показателях сна? В количестве быстрых движений глаз, например? Нет, прямой связи между этими движениями или другими качественными показателями и оценкой сна не обнаруживается.
Но, может быть, и нет смысла искать эту связь. В одних случаях она есть, в других нет, но не ею главным образом определяется удовлетворенность сном, а особенностями личности и вытекающими из этих особенностей характеристиками эмоционально-мотивационной сферы. Вспомним о результатах миннесотского теста, которому были подвергнуты больные неврозом. У больных, отрицательно оценивающих длительность и качество своего сна, обнаружились явственные сдвиги в структуре личности. А мозг у многих из них затронут, кстати, в минимальной степени. Между тем у больных с грубыми поражениями мозга и сном своим довольных сдвигов в структуре личности почти не видно.
Наш сотрудник И.В. Родштат, проанализировав все те же 5650 анкет, нашел прямую связь между неудовлетворенностью сном и наличием эмоциональных расстройств. А другой наш сотрудник Н. А. Власов обнаружил, что некоторые лекарства заметно деформируют структуру сна у больных неврозами, уменьшая, например, долю быстрого сна. Но разве больные замечают это? Нет, они говорят, что сон их налаживается и настроение улучшается, так как эти лекарства гасят их тревоги и страхи.
Дело не столько в структуре сна, сколько в структуре личности.
Бессонницы не существует
Наша книга приближается к концу. Мы с вами познакомились с историей изучения сна, гипотезами и открытиями в этой области. Мы также рассмотрели почти все виды нарушений сна и бодрствования. Вместе с тем наше замечание насчет рождения новой неврологии может вызвать у читателя двойственное ощущение — с одной стороны, хорошо, конечно, что исследовательская мысль в этой области идет вперед, но, с другой — тем, кто нуждается в помощи, нужны сейчас от медицины конкретные рекомендации и лечение.
Что ж, у медицины есть и рекомендации и способы лечения. Год от году они совершенствуются; кое-что уходит со сцены, уступая место новому, но кое-что попадает в истинную сокровищницу «добрых старых средств». Медикаментозное лечение сочетается с психотерапевтическим, психотерапевтическое с диетой, диета с лечебной физкультурой. Тут самое главное — не запускать болезнь. Вспомните: когда мы разделили предназначенных для обследования больных неврозом на три группы, самую большую составили те, кто обратился к нам более чем через пять лет после начала нарушений сна. Легко ли помочь таким людям? Легко ли вытащить на свет и опознать первопричину их болезни? А ведь мы не раз говорили и еще раз повторим, что все нарушения сна и бодрствования вторичны. Это симптом болезни, а не сама болезнь. Прежде всего врачи должны найти эту болезнь и постараться вылечить пациента от нее или от ее последствий, если он перенес ее в прошлом. И врачи это делают, и делают с успехом.