С позиций современности легко осуждать ошибки прошлого, но это прошлое надо знать, помнить и относиться к нему как к реальности, чтобы не повторять ошибок. Диссиденты в России были всегда: и в 1825 г. — декабристы, и в 1870 г. — движение народовольцев, и в наше время, сто лет спустя. Диссидентское движение не имело успеха в народе, оставаясь в принципе непонятным ему. Революция 1917 г. победила потому, что лозунги большевиков были понятны массам: земля — народу, война — дворцам и пр. Правозащитное движение 1970 г. развивалось на фоне, в основном, индифферентного общественного мнения. Передовой отряд нестандартно мыслящей интеллигенции был обречен на провал, особенно после интенсивного давления властей, КГБ. Но инакомыслящие сделали свое дело. Они заставили задуматься хотя бы мыслящую интеллигенцию.
Борьба за права человека и демократию, борьба против ущемления прав национальных меньшинств, религиозно и эмигрантски настроенных лиц, критикующих бюрократические порядки государства, квалифицировалась властями как отклонение от советских общественных норм. Против этой категории лиц использовались всевозможные методы социального контроля и подавления, но использование карательной психиатрии позволяло избежать судебной процедуры, во время которой подсудимые могли заявить о своей невозможности громко говорить, о нарушении их гражданских прав.
Карательные функции психиатрии формировались постепенно. Этому способствовала сложившаяся практика проведения судебно-психиатрической экспертизы:
— отсутствие внимания психиатрической общественности к этическим проблемам судебной психиатрии;
— централизованное судебно-психиатрическое обследование диссидентов;
— отсутствие единого методологического подхода к решению диагностических и экспертных вопросов и отсутствие стандартизированных оценочных критериев диагностики;
— чрезмерный патернализм и недостаточно разработанные критерии при назначении принудительного лечения;
— низкая целесообразность лечебных мероприятий.
В большинстве стран решением судебно-экспертных вопросов занимаются обычные психиатры. В Советском Союзе судебная психиатрия как отдельная область выделилась из общей психиатрии и начала успешно конкурировать с последней. И если одной из основных проблем общей психиатрии были этические нормы взаимоотношений врача и больного, то советская судебная психиатрия в 60-80-е годы этическим и деонтологическим проблемам особого внимания не уделяла. Решающее значение имел медицинский критерий, т. е. диагностирование психического заболевания и вытекающее из этого экспертное решение о вменяемости либо невменяемости.
Как уже было сказано, практически во всех случаях экспертиза диссидентов проводилась в Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского. Именно до предела бюрократизированная иерархичность структуры советской психиатрии с ее чиновничьим аппаратом позволила исключить основной круг судебных психиатров из участия в экспертизах диссидентов. Большинство судебных психиатров, включая и сотрудников института, даже не знали о злоупотреблениях, имевших место в его 4-м специализированном отделении.
Последствия диагностических ошибок в судебной психиатрии носят медицинский и социальный характер, так как неправильно установленный диагноз ведет к неверному экспертному заключению, в результате которого психически больной очень часто попадает в руки пенитенциарной системы, а психически здоровый — на много лет в психиатрическую больницу.
Анализ причин диагностических ошибок очень важен и для самих судебных психиатров. Обобщающий анализ ошибочной клинической диагностики, проведенной сотрудниками института, нам не известен. В 1997 г. вышла в свет монография Н.Г. Шуйского, посвященная диагностическим ошибкам в судебно-психиатрической практике института, однако клинического разбора диагнозов, поставленных диссидентам, в этом труде, естественно, нет.
Ошибки в диагностике психического состояния диссидентов (в случаях, когда это были ошибки, а не преднамеренное искажение диагноза) — это не просто заблуждения отдельных врачей-психиатров, это ошибки, отражающие не столько болезнь личности, сколько доминирующие в то время диагностические стереотипы. Одной из причин ошибочного диагноза, непозволительной госпитализации и принудительного лечения в больницах специального типа системы МВД являлось отсутствие в 80-е годы строгих формализованных оценочных критериев в диагностике психических заболеваний. Отчасти в связи с этим, отчасти по другим причинам стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, сверхценные образования, стертые аффективные проявления, подозрительность, которые иногда проявлялись в период ареста, трактовались как проявления вялотекущей прогредиентной шизофрении. Убежденность в своей правоте, потребность в справедливости, обостренное реагирование на ситуацию, унижающую человеческое достоинство, диагностировались как паранойяльное развитие. В собственной судебно-психиатрической практике нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что непонимание системы взглядов и аффективных реакций человека, совершившего правонарушение по религиозным мотивам, трактовалось как состояние паранойяльного развития только потому, что его система взглядов и отношений находилась в явном противоречии с советской действительностью и системой взглядов самого эксперта. Такие диагностические подходы к концепции бреда реформаторства в рамках вялотекущей шизофрении и паранойяльных состояний существовали фактически только в СССР и некоторых восточноевропейских странах.
Утверждение, что поставленные диссидентам неправильные диагнозы являлись целенаправленной фальсификацией и следствием отсутствия строгих формализованных оценочных критериев, может показаться противоречивым: репрессии или ошибки? Однако это не так, поскольку отсутствие единых стандартизированных подходов к диагностике дает возможность для неправомерных и опасных разночтений, а это, в свою очередь, облегчает фальсификацию диагноза.
Основы расширенного толкования шизофрении (вялотекущей формы) были заложены трудами сотрудников школы профессора А.В. Снежневского.
Концепция этого известного московского психиатра о вялотекущей шизофрении с отсутствием явно выраженных симптомов и так называемой латентной шизофрении приводит к размытости и нечеткости границ психического заболевания, стиранию различий между нормой и патологией. Основные трудности заключались в оценке времени начала заболевания или проявления психических отклонений. При доминировании упрощенных критериев диагностики психическая временная дезадаптация трактовалась как патологическое состояние. Расширительная концепция шизофрении способствовала ошибочной диагностике этого заболевания, а при необходимости — обоснованию заведомо неправильного диагноза. С диагнозом шизофрения успешно конкурировал диагноз паранойяльное развитие личности.
Доминирующая установка диагностической школы А.В. Снежневского встречала сопротивление со стороны других психиатрических школ — ленинградской и киевской, а также отдельных психиатров, в частности Этилии Казанец, уволенной в 1979 г. из Института им. Сербского после публикации ее статьи о гипердиагностике шизофрении в западном психиатрическом журнале.
Практика показала, что из-за отсутствия единого методологического подхода постоянно наблюдается широкий диапазон диагностических и экспертных заключений. По данным Института судебной психиатрии, в 1922 г. психически больными и, следовательно, невменяемыми, были признаны 46,5 % прошедших СПЭК, а в 1935 г. удельный вес невменяемых составил только 3 %. Естественно, не могло быть и речи об исцелении 43 % больных. Просто констатация в 1935 г. невменяемости или временного расстройства психической деятельности, развивавшихся в результате применения пыток во время следствия, помешала бы массовым сталинским политическим процессам, начавшимся в СССР.
Изучение экспертных заключений, проведенное в 1989 г. Украинским филиалом ВНИИ им. Сербского, показало более стабильные данные. Невменяемость в среднем по Украине составляла 4,2 %, но по отдельным регионам колебалась от 2,7 % в Крыму до 4,2 % по Львовской области. Невменяемыми чаще всего признавались больные шизофренией, но вот диагностические расхождения были очень велики: от 53 % в Киевской СПЭК до 85,4 % в Крымской экспертизе. Поэтому, как бы несовершенны и условны ни были все классификации психических заболеваний, все равно — без точных стандартизированных диагностических критериев невозможно избежать расширенной диагностики. В «Руководстве по судебной психиатрии» под редакцией А.С. Дмитриева и Т.В. Клименко, вышедшем в Москве в 1998 г., идеи реформаторского содержания исключены из категории бредовых переживаний. Однако в непрерывнотекущей шизофрении по-прежнему выделяется вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой (стр. 172–173).