С нашей точки зрения, строгий перечень необходимых формализованных критериев диагностики психических заболеваний предлагает МКБ-10. В этой классификации выделяется четыре группы четких и четыре группы менее отчетливых симптомов шизофрении. Для диагностики шизофрении необходимо как минимум наличие одного комплекса симптомов из основной группы или двух комплексов из дополнительной, с длительностью психотического эпизода со специфическими симптомами не менее месяца. Продромальные неспецифические симптомы, которые можно диагностировать только ретроспективно на фоне уже имеющихся типичных шизофренических проявлений, нужно относить к непсихотическому этапу болезни. МКБ-10 наиболее четко отражает динамику течения заболевания, уточнена характеристика типов течения заболевания и выделены: непрерывный тип течения; эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом, либо ремитирующий; состояние ремиссии (полной).
Такой подход к диагностированию шизофрении особенно важен в условиях психотравмирующей судебно-следственной ситуации.
И опять приходится подчеркивать, что психиатр, а особенно — судебный психиатр, обязан разобраться в душевном мире каждого пациента, проанализировать все переживания с учетом социокультуральных, социально-экономических, политических, микросоциальных, возрастных, индивидуально-психологических особенностей, жизненных ситуаций, событий, переживаний и поведения личности, — чтобы дифференцировать неболезненные личностно-индивидуальные особенности и не принимать нестандартное мышление за болезнь.
Для избежания гипердиагностики психического заболевания на любой стадии судебно-следственного процесса и судебно-психиатрической экспертизы концептуальность должна стать обязательным принципом психолого-психиатрического анализа проблемных диагностических случаев.
К недобровольному лечению психически больных нельзя относиться только отрицательно, так как ряд психотических проявлений и некритичное отношение к своим переживаниям в некоторых случаях требуют обязательного направления на принудительное лечение. Недобровольная госпитализация, патернализм, вызванные наличием у больного клинической симптоматики, требуют от психиатра осторожности, чтобы не нарушались гражданские права пациента. 9 декабря 1976 года Генеральной Ассамблеей ООН была принята Декларация о защите всех граждан от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания. Под пытками понимаются действия, причиняющие какому-либо лицу сильную боль или страдания, для того, чтобы получить информацию, признание, либо наказать его за совершенное действие или за действие, в совершении которого оно подозревается. Случаи, когда на принудительное лечение направляют психически здоровых либо лиц с психическими отклонениями, не требующими такого лечения, следует приравнивать к пыткам. Тотальный патернализм в психиатрической субкультуре объясняется профилактикой агрессивных действий психически больных и ведет к профилактической госпитализации, в том числе и недобровольной, к применению более сильных препаратов в завышенной дозе, продлению срока госпитализации и пребыванию на специализированном учете. Однако чрезмерные опасения, связанные с возможностью совершения больными общественно опасных действий (так же, как и гипердиагностика психических заболеваний), являются признаком профессиональной некомпетентности психиатров. Об этом свидетельствуют статистические исследования: вероятность совершения психически больными общественно опасных действий практически не отличается от вероятности несовершения таких действий (В.М. Шумаков, Г.С. Жуковский, 1973).
Судебные психиатры дают медицинские рекомендации относительно необходимости принудительного лечения, а проводят лечение клинические врачи, перед которыми возникает масса этических проблем. (Поскольку эта книга не является строго научным трактатом, мы не останавливаемся на проблемах общественно опасного поведения психически больных и прогнозировании возможности такого поведения; принудительного лечения в больницах общего типа, появившихся больницах с усиленным наблюдением и переданных в ведение Министерства здравоохранения больниц со строгим наблюдением.) Речь идет о правах больного на лечение и на отказ от него, об информированном согласии больного на лечение и госпитализацию. Эти проблемы стали обсуждаться в конце 80-90-х годов XX века в связи с усилением движения за гражданские права личности и с утратой психиатрии своей автономности. Они могут разрешиться только если роль судопроизводства будет возрастать и квалифицированные юристы займутся формированием действенной защиты прав пациентов. Особенно это касается обоснованности и законности принудительного лечения. Несмотря на то, что процедура согласования с юридическими органами вопросов, касающихся принудительного лечения, громоздка, другого пути нет.
И, наконец, вопрос применения лечебных методов и их целесообразности. Диссиденты годами находились на принудительном лечении, и на этом этапе особенно остро возникает вопрос о личной ответственности клинических психиатров. Трудно представить, чтобы психиатр-практик при длительном наблюдении за пациентом не смог бы разобраться в его клинических проявлениях и уточнить диагноз. И тем не менее, к диссидентам в конце XX века применяли методы воздействия и активного вмешательства (инсулиновые комы, строгие меры физического сдерживания, атропиновая «терапия», вызывающая преходящие делириозные состояния и повышение температуры, сульфазин), которые по сути своей не являются лечебными. Кроме того, практически все они длительно принимали антипсихотические препараты, которые оказывались неэффективными и вызывали осложнения в виде двигательных нарушений. Согласно существующим инструкциям статус пациента, находящегося на принудительном лечении, пересматривается каждые 6 месяцев. Как показало наше обследование, эти сроки удлинялись, комиссии по снятию принудительного лечения носили формальный характер, в них до настоящего времени не участвуют независимые инстанции с правом вынесения решений. Практически не только у пациентов, но и у их родных нет реальных возможностей оспаривать решения врачей; кроме того, комиссии совершенно не обращают внимания на лечебные мероприятия.
Психиатрия, являясь дисциплиной социально уязвимой, в связи с этим занимает в ряду других медицинских специальностей несколько обособленное положение. Работа врачей-психиатров охватывает медицинские, социальные и правовые проблемы. Психиатры должны отдавать себе отчет в том, что население опасается их. В недавнем прошлом психиатрию использовали для борьбы с политической оппозицией. Но и сегодня поднимается вопрос об использовании психиатрии для сведения политических счетов и установления психиатрического контроля над людьми, претендующих на власть в стране. Очевидно, найдутся сторонники целесообразности такого фильтра, только стоит ли заменять выборы медицинскими заключениями экспертов? А если среди судебных психиатров окажутся люди недобросовестные или некомпетентные? В прессе все время появляются публикации о злоупотреблениях психиатрией по экономическим и даже бытовым мотивам. Сегодня мы сталкиваемся с ситуациями, когда при квартирных махинациях, используя беспомощное состояние психически больных, объявляют их психически здоровыми, либо признают недееспособными психически здоровых. В Харькове муж с помощью врача-психиатра три года продержал в психиатрической больнице неугодную ему жену. В другом случае мошенники поместили женщину в психиатрическую больницу на полгода и за это время продали принадлежащие ей две квартиры. О злоупотреблениях психиатрией пишут два десятка лет, но тема психиатрических репрессий продолжает оставаться актуальной.