Смыкание челюстей, происшедшее под влиянием причин первой категории, бывает преходящим, кратковременным. В крайности здесь можно разнять челюсти насильственно, захлороформировав предварительно больного; а такая крайность может быть вызвана необходимостью извлечь зуб, который послужил исходной точкой страдания, или потребностью накормить больного.
Если смыкание челюстей произошло вследствие рубцов, то для устранения его возможны два пути: или удалить рубец, заместив его нормальной тканью (кожей или слизистой оболочкой), или же, оставив рубцовую ткань на месте, образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти, впереди рубца. Иногда можно разорвать рубцовые перемычки при насильственном разнятии челюстей; если же они не поддаются насильственному разрыванию, то можно рассечь их ножом. Тут достигается раскрывание рта, но большей частью только временное, особенно если разделенный рубец замещал более или менее значительную часть слизистой оболочки щеки: смыкание челюстей восстановляется в прежнем виде после образования нового рубца. Гораздо существеннее будут результаты, если возможно иссечь рубцовую ткань и заложить на месте ее лоскут слизистой оболочки. Подобные попытки возможны в редких случаях и только тогда, когда рубцовые перемычки находятся в передней части щеки. При невозможности пользоваться лоскутами здоровой слизистой оболочки предложены другие приемы. Так, Jasche предложил вызвать прежде всего образование рубца на деснах, дабы рубец этот хоть отчасти восполнил недостающую слизистую оболочку. С этой целью он расщепил щеку и по окончании рубцевания на деснах приступил к восстановлению щеки. Окаймив рубцовые края, он сшил их и прикрыл позднее щеку кожей, сдвинутой с шеи. Подобная попытка сделана была только один раз: результаты ее остались неизвестными. Gussenbauer предложил замещать рубцовую ткань кусками кожи, взятой со щеки. Вырезав поперечную полосу кожи на щеке так, чтобы корень лоскута приходился близ уха, нужно пришить переднюю часть его к остаткам слизистой оболочки щеки сзади. Лоскут придется перегнуть. Когда последует сращение, можно перерезать корень кожи и, обернув лоскут роговым слоем в полость рта, закрыть щеку куском кожи, сдвинутым с шеи. Подобный прием пластической операции удобно применить только у женщины: неудобно обращать в полость рта часть кожи, одетой волосами. Поправка, предложенная Bassini и исполненная однажды с успехом на больном, заслуживает полного внимания, потому что ею устраняется зависимость операции от пола. Он предлагает брать лоскут с плеча. Со временем кожа, обращенная в полость рта, изменяет свои свойства: вместо сухого рогового слоя получается сочный и влажный и приближается, таким образом, по своему строению к слизистой оболочке.
При невозможности выполнить какую-либо из упомянутых пластических операций можно прибегнуть к образованию искусственного сочленения на продолжении челюсти, всегда впереди рубца. Это так называемая Эсмарховская операция, изобретение которой, впрочем, приписывается Esmarch’y несправедливо: Esmarch высказал мысль о возможности такой операции в 1858 г.; итальянский же хирург Rizzoli сделал эту операцию в 1857 г. Исторический ход развития идеи о ней представляется в следующем виде: впервые высказал эту идею Berarcl в 1838 г., а американский хирург Carnochan еще раньше Rizzoli напал на мысль о возможности устранить смыкание челюстей с помощью искусственного сочленения на челюсти при следующем обстоятельстве: однажды, пытаясь раскрыть рот при анкилозе нижней челюсти, он нечаянно переломил челюсть; перелом дал возможность раскрыть рот и даже производить произвольные движения нижней челюстью. Это случайное явление и навело Carnochan’а на мысль предложить искусственное разделение челюсти для образования нового сочленения. Область показаний для этой операции довольно ограничена: ее можно производить лишь тогда, когда рубцовое сведение находится только с одной стороны, или вообще при таких условиях, когда, заложив искусственный сустав впереди препятствия, мы не исключаем отправления если не всех, то по крайней мере некоторых из жевательных мышц.
Теперь перейдем к рассмотрению третьей категории причин, вызывающих смыкание челюстей; причины эти даны в патологических процессах, протекающих в самом сочленении нижней челюсти. В сочленении нижней челюсти, как и во всяком другом суставе, могут развиваться разные воспалительные процессы – synovitis serosa, purulenta, deformans и fungosa s. granulosa. Последствием этих воспалительных процессов могут быть такие изменения в тканях, которые способны вызвать расстройство отправления. Так, оплотнение в тканях связочного аппарата – то в виде соединительнотканного образования, то в виде окостенения – может произвести совершенную неподвижность челюсти. Иногда воспалительный процесс в сочленении развивается последовательно за страданием надкостницы и скелета; изменения последнего тоже могут быть причиной неподвижности нижней челюсти. Если заболевает одно сочленение, то все-таки происходит смыкание челюстей, хотя противоположное сочленение и сохраняет нормальное строение. И нужно заметить, что при весьма продолжительном смыкании челюстей здоровое сочленение не теряет способности восстановления подвижности. Положение это верно до известной степени; оно оправдывается в тех случаях, когда страдание сочленения развивается позднее, в периоде окончания роста скелета. Если же расстройство в отправлении сочленения обнаруживается рано, в детстве, то оно может повлиять на рост нижней челюсти, и такое влияние обнаружится преимущественно на развитии сочленовного отростка. Расстройство в росте нижней челюсти после анкилоза ее, развившегося в детском возрасте, наблюдали Humphry и iMaas. Ankylosis maxillae inferioris вследствие поражения суставов челюсти наблюдается сравнительно нечасто. Случайно мы имели возможность наблюдать в настоящем году 2 больных с подобным развитием анкилоза нижней челюсти; оба случая были наблюдаемы в факультетской клинике одновременно и параллельно. Наблюдение это представило возможность изучить и отметить некоторые анатомо-патологические явления, которые лежали в основании анкилоза; о них мы скажем ниже. Теперь же перейдем к вопросу о лечении тех видов смыкания челюстей, при которых причина неподвижности заключается в сочленении нижней челюсти. При помощи пассивных движений можно восстановить иногда подвижность нижней челюсти, если анкилоз произошел вследствие лишь незначительного оплотнения окружающих сустав тканей, в том случае, разумеется, когда это оплотнение способно разрешиться. В большинстве же случаев все попытки, направляемые к тому, чтобы разнять челюсти, остаются бесплодными; и поневоле приходится прибегать к оперативному пособию. Оно может состоять только в образовании нового искусственного сочленения, которое должно быть заложено наивыгоднейшим образом в смысле физиологическом. Всего легче можно разделить челюсть на протяжении ее горизонтальной части. Если ankylosis maxillae inferioris произошла вследствие страдания одного только сочленения, то, разделяя горизонтальную часть челюсти с противоположной стороны, мы получим подвижность челюсти и возможность жевать пищу, потому что сохранятся прикрепления жевательных мышц со стороны здорового сочленения. Но одновременное поражение обоих сочленений нижней челюсти встречается гораздо чаще, чем одного; следовательно, необходимо образовать искусственное сочленение на продолжении нижней челюсти с обеих сторон. Всего выгоднее и рациональнее образовать искусственное сочленение разделением шейки суставного отростка нижней челюсти. Если шейка разделена, то нетрудно извлечь оставшуюся суставную головку: тогда получится полная и вполне обеспеченная подвижность. Простое разделение шейки суставного отростка может окончиться сращением, и последует вновь смыкание челюстей. Если путем патологического процесса разрушаются головка и шейка суставного отростка, например при трибовидном воспалении сустава, то неподвижность челюсти сохраняется. Это клиническое наблюдение должно служить наглядным примером для подражания при наших хирургических пособиях; и уже, разумеется, образование искусственного сочленения в шейке сочленовного отростка (processus condyloideus) удовлетворяет всего более требованиям совершенного сочленения, потому что при этом сохраняется отправление всех жевательных мышц, за исключением только наружных крыловидных. Ниже мы опишем способ производства подобной операции, нелегко выполнимой, но все же возможной при нормальном соотношении частей скелета. Если же нормальное соотношение нарушено, если сочленовный отросток нижней челюсти остается недоразвитым, то выполнение операции затрудняется чрезвычайно. По необходимости придется в подобных случаях избрать другое место для заложения искусственного сочленения на продолжении нижней челюсти; всегда при этом следует иметь в виду необходимое условие – сохранить прикрепление хотя бы некоторых только жевательных мышц. Еще Dieffenbach предлагал разделять восходящие отростки нижней челюсти над углом ее и советовал производить это разделение помощью долота из полости рт