Поэтому, сделав поправку в способе Diffenbach’a, можно достигнуть удовлетворительной подвижности челюсти, если заложенное искусственное сочленение над углом нижней челюсти остается подвижным.
На представленном рисунке (см. рис.) изображено то состояние недоразвития сочленовного отростка, которое мы наблюдали в обоих наших случаях, причем у Петра Булычева оно выражено было с обеих сторон, а у В. Ал. П. только с левой стороны. Вследствие такого недоразвития incisura sigmoidea maxillae inferioris представляет меньшую и более плоскую дугу; край последней подходит близко к нижнему краю скуловой дуги; вследствие этого прогалина между краем полулунной вырезки восходящего отростка нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги представляется в виде узкой щели. Отделение надкостницы от задней поверхности сочленовного отростка в этом случае затрудняется в высшей степени; нельзя подвести под отросток цепочную пилу; приходится разделять шейку сочленовного отростка при помощи долота, причем необходимо позаботиться о том, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию.
Перехожу к изложению историй наших случаев. Из них выяснится этиология болезненных процессов, вызвавших смыкание челюстей; выяснятся и те физиологические основания, которые имелись в виду при оперативных приемах.
На обоих рисунках одними и теми же буквами обозначены одинаковые части.
а – крыловидный отросток; б – венечный отросток;
в – скуловая дуга; г – сочленовный бугорок; д – сочленовный отросток; е – наружный слуховой ход; ж – сосцевидный отросток; з – шиловидный отросток; и – полулунная вырезка; к – на обоих рисунках показывают прогалину между полулунной вырезкой сочленовного отростка и нижним краем дужки скулового отростка.
А. П., девица, 18 лет, из Воронежа, представляет полную невозможность разнять челюсти. При внешнем осмотре замечается асимметрия в лице: очертание линии, окаймляющей правую половину лица, выпуклее, чем на левой стороне; подбородок уклоняется немного влево от срединной линии; передние зубы верхней и нижней челюстей имеют косвенное направление, выпячиваясь вперед. Недостает обоих серединных верхних резцов. При попытках разнять челюсти можно заметить очень незначительное разъединение (на 1 мм) только с правой стороны. Покровы лица и слизистая оболочка щек нормальны. Многие коренные зубы отчасти разрушены костоедою.
Больная представляет правильно развитый скелет и хороший подкожный жировой слой; хотя она и питается исключительно жидкой пищей в течение уже многих лет, тем не менее питание ее очень удовлетворительно. Из прошлого г-жи П. должно отметить следующие факты: на 5-м году она имела скарлатину, вследствие которой образовалась припухлость в местах сочленений нижней челюсти (впереди ушей, по словам больной); затем постепенно стало развиваться затруднение при открывании рта. На 8-м году больная была привезена в Москву, и здесь покойный проф. Басов предложил постепенное раздвигание челюстей при помощи расширителя Larrev’a. Сначала удавалось раздвигание; челюсти немного разнялись: но когда действием расширителя выломаны были резцы верхней челюсти, то пришлось оставить аппарат; с тех пор произошло полное смыкание челюстей, с которым больная и поступила в нашу клинику.
Исследовав больную и изучив обстоятельства, предшествовавшие болезни, мы сделали такое заключение: смыкание челюстей произошло вследствие страдания сочленений нижней челюсти; а страдание сочленений развилось во время скарлатины и имело, вероятно, характер svnovitidis purulento-catarralis. Под влиянием этого воспалительного процесса произошло оплотнение тканей связочного аппарата и окололежащих частей; это оплотнение и обусловливает неподвижность нижней челюсти. Ввиду такого распознавания и определения сущности анатомо-патологических данных мы приступили к образованию искусственного сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти. 21/1 1881 г. мы произвели первую операцию. Слева, параллельно нижнему краю скуловой дуги, отступив от нее на 1 см, мы сделали разрез в 5 см, не доходивший до отверстия наружного слухового прохода на 1 см. Разделив общие покровы и отклонив кзади лежавшие здесь дольки околоушной железы, мы провели глубокий разрез под прямым углом к первому. Последним разрезом мы обнажили шейку processus condyloidei на пространстве 1 см; через последний разрез мы предположили обнажить шейку сочленовного отростка, отделив от него надкостницу. По необходимости пришлось ограничиться этим небольшим пространством для операции ввиду анатомической невозможности распространиться в какую-нибудь сторону далее упомянутых пределов: сзади шейки лежали внутренняя сонная артерия или собственно височная и ушно-височный нерв; в глубине под шейкой – внутренняя челюстная артерия; ниже, в поперечном направлении, – лицевой нерв и поперечная артерия лица; спереди можно было опасаться ранения ductus Stenoniani. Но, благодаря тому, что надкостница в этом месте отделяется от шейки сочленовного отростка очень легко, можно было бы обойти все анатомические трудности и обвести инструмент вокруг шейки, но только при условии нормального соотношения между частями скелета. Не то мы встретили у девицы П. слева: шейка сочленовного отростка оказалась недоразвитой, так что палец, упираясь в сочленовный бугорок височной кости (tuberculum articulare) и в нижний край дуги, ощущал тут же непосредственно край полулунной вырезки сочленовного отростка (incisura semilunaris maxillae inferioris); прогалины между краем полулунной вырезки и нижним краем скуловой дуги почти не было. Ввиду такого исключительного положения мы должны были отказаться от попыток обвести инструмент вокруг шейки и ограничились тем, что с помощью узкого долота разделили доступную часть сочленовного отростка на пространстве 3Д см, однако же так, что задний корковый слой кости остался неразделенным. Мы полагали, что позднее, когда под влиянием воспаления всосется и размягчится костная ткань, удастся легко разъединить и оставшуюся костную пластинку.