А такое уклонение наружной лодыжки возможно только при условии, что бабка, к наружной поверхности которой тесно прилегает конец малоберцовой кости, отброшена в противоположную сторону. Дугообразное искривление нижней трети малоберцовой кости могло образоваться вследствие бывшего перелома ее; позднее – перелом (или, точнее, infractio) малоберцовой кости сросся. Допустив, что таранная кость смещена кнутри, мы должны были допустить еще и поворачивание ее по стреловидной оси: последнее подтверждается тем, что верхняя сочленовная поверхность таранной кости обращена прямо внутрь и ясно прощупывается под пальцем. Последнее явление хорошо видно и на рисунке.
Хотя в данном случае и наблюдались явления, свойственные вывиху стопы – удлинение передней части стопы и склонение ее кнаружи, – тем не менее нетрудно указать признаки, которые исключали возможность вывиха только в голенотаранном сочленении.
1) При вывихе стопы вперед получается также удлинение передней ее части, но всегда можно прощупать впереди костей голени верхнюю сочленовную поверхность таранной кости. А эта поверхность в данном случае ясно прощупывалась изнутри и сбоку.
2) Вывих стопы кнаружи представляет картину, похожую на описанную в нашем случае. Но подобный вывих обыкновенно сопровождается надломом наружной или обеих лодыжек; при нем обозначается слегка смещенная кнаружи лодыжка малоберцовой кости и выпячивается внутренняя лодыжка. Мы видели, что в нашем случае наружная лодыжка была вдавлена внутрь, а на месте внутренней находилась выдающаяся часть скелета; она представляла верхнюю сочленовную поверхность бабки.
3) Существует еще подтаранный вывих (luxatio sub talo). Но при этом вывихе сохраняется подвижность в голенотаранном сочленении, и это дает сразу точный признак, на основании которого легко исключается возможность ошибки.
Итак, мы имели полный вывих таранной кости с поворотом ее на 90° вокруг ее стреловидной оси. Вывих уничтожил отправления в области голенотаранного сочленения и вызвал постоянную и сильную боль в подошве, преимущественно близ оснований первого и второго пальцев стопы. Что можно было предпринять в данном случае? По совету всех хирургов нужно производить вправление смещенной бабки. Но со дня приключения прошло уже 5 месяцев. Если вывихи сравнительно более простые, например вывих головки плеча или бедра, спустя 4 или 5 недель становятся невправимыми, то тем более нужно было ожидать этого при вывихе бабки. Оставалось или извлечь бабку, или же сделать отпиливание концов костей голени, чтобы получить возможность поставить стопу под прямым углом к голени.
Мы решились избрать первый путь. Продольный разрез в 8 см проведен был по заднему краю большеберцовой кости и окончен у нижнего края смещенной таранной кости; нижняя треть его представляла дугообразное искривление, выпуклостью обращенное кпереди. К этому разрезу пришлось прибавить еще небольшой разрез спереди, кончавшийся близ головки смещенной таранной кости и вместе с предыдущим представляющий 1. После разреза общих покровов обнажен был хрящ верхней сочленовной поверхности бабки. Сзади ее лежали сухожилия мышц: задней большеберцовой, общей сгибающей пальцы и сгибающей большой палец. Большеберцовый нерв, перекинутый через заднюю часть смещенной таранной кости, был сильно растянут. С помощью скребцов и крепких подъемцев удалось скоро и без большого труда освободить бабку и извлечь ее наружу.
б – стопа до операции. а: 1 – бабка; 2 – внутренняя лодыжка; б 1’ – бабка; 2’ – внутренняя лодыжка; в: стопа после операции; в: 3 – рубец после нажившей раны.
Очертание таранной кости и все хрящевые ее поверхности сохранились вполне; но хрящевые поверхности большеберцовой кости и пяточной были одеты уже пучками соединительной ткани, соединявшейся с обращенными к ним поверхностями таранной кости. Операция была выполнена при соблюдении во всей строгости приемов противогнилостного лечения. Боль в подошве исчезла непосредственно после операции. Последовательное лечение при соблюдении противогнилостных приемов не представляло никаких особенностей; больной почти не лихорадил до окончательного заживления раны, последовавшего только 23 декабря 1880 г.