Правда, значение хирургического вмешательства ослабляется тем, что к нему прибегают обыкновенно как к средству крайнему, истощивши все способы лечения; с другой стороны, ограничивается хирургическое вмешательство и тем еще, что распознавание болезней желчных путей представляется иногда делом нелегким. Желчный пузырь может растягиваться до таких размеров, что достигает уровня пупартовой связки, даже спускается в малый таз. О протяжимости желчного пузыря дает понятие известный опыт Durian’a: ему удалось при медленном и постепенном впрыскивании вогнать в полость желчного пузыря до 15 фунтов сала. Когда растянутый желчный пузырь достигает очень больших размеров, то может быть принят за мешотчатую опухоль яичника у женщины; еще легче может быть смешан с пузырной глистой печени (echinococcus), замкнутым скоплением в полости брюшины, блуждающей почкой, растяжением почечной лоханки и др. Можно выйти из затруднительного положения при распознавании, принимая во внимание следующие явления: предшествовавшие припадки cholelithiasis, медленное развитие опухоли на месте желчного пузыря, протяжение ее под печень, положение опухоли непосредственно под брюшной стенкой, гладкую поверхность опухоли, закругленной снизу. Растянутый желчный пузырь представляет опухоль плотную или зыблющуюся; она обыкновенно безболезненна, сдвигается справа налево, при дыхательных движениях смещается вверх и вниз. Такую опухоль нельзя сместить под печень, как блуждающую почку. Вот признаки растяжения желчного пузыря (ectasia v. f.). Если при всех описанных явлениях замечается боль в опухоли и лихорадочные движения – это гнойное скопление в полости желчного пузыря (см. наблюдение 1). В большинстве случаев, вероятно, empyema желчного пузыря развивается на почве первичного катарального скопления, когда в полость пузыря проникают гноеродные микробы, например при изъязвлении стенки желчного пузыря от постоянного ее раздражения застрявшим камнем, или когда при растяжении желчного пузыря наступают общие заболевания (typhus, sepsis, malaria и др.). Как бы то ни было, распознавание бывает иногда чрезвычайно затруднено, и при ясно выраженном зыблении даже пробный прокол не выясняет сущности дела. Скопившаяся первоначально желчь всасывается с течением времени, и дальнейшее накопление жидкости представляет отделение стенки самого пузыря и дальнейшие его изменения. Так, в мешке встречалась сывороточная жидкость, как при водянках вообще (оттуда – hydrops V. f.), тягучая жидкость в виде яичного белка, коллоидная в виде крахмального отвара и пр.; иногда в жидкости отсутствует и муцин, и белок. В таких случаях и пробный прокол не разъясняет сомнений. Во втором нашем наблюдении выпущенная из желчного пузыря жидкость подвергнута была тщательному химическому исследованию[33], и в ней не найдено ни желчного пигмента, ни желчных кислот. То же самое сообщает и Courvoisier в двух случаях[34].
Хотя хирургическое вмешательство при страданиях желчных путей получило, по-видимому, право гражданства, далеко, однако же, не выяснены приемы такого вмешательства. Что делать при растяжении желчного пузыря? Такой вопрос наступает при каждом наблюдении зыблющихся новообразований в области печени и особенно в тех случаях, когда опухоль образована растяжением желчного пузыря. Этим вопросом пришлось нам задаваться в течение истекшего академического года. В клинику нашу принято было 3 больных – 2 мужчин и одна девушка – с зыблющимися опухолями в области печени; во всех 3 случаях поставлено было одно и то же распознавание – echinococcus hepatis. У девушки был действительно эхинококк, развившийся в верхней части правой доли печени; в 2 остальных случаях мы имели дело с растяжением желчного пузыря. В обоих случаях мы встретились с необычайным растяжением желчного пузыря; жидкость, наполнявшая желчный пузырь в обоих случаях, представлялась слизисто-гнойного свойства. Наблюдения будут приведены в конце статьи; теперь же остановимся на хирургических приемах, примененных для лечения.
В обоих случаях мы ограничились вскрытием желчного пузыря и соединением стенок его помощью шва с губами раны брюшной стенки. Это cholecystostomia. Возможно ли применение такого оперативного приема для лечения обширных растяжений желчного пузыря? Некоторые хирурги пользуются им почти исключительно, и L. Tait, которому бесспорно при надлежит наибольшее число наблюдений, оперируя своих больных подобным образом, получает превосходные исходы. Но он считает своих оперированных выздоровевшими и в тех случаях, когда они оставляют клинику с незакрывшимися свищами, из которых продолжает выделяться гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Основательно ли считать подобных больных выздоровевшими – это спорное дело. Больной, подвергшись операции, избег опасности, грозившей, может быть, его жизни; но он остался при свище, который будет действовать угнетающим образом на нравственное его состояние. Нужно принять во внимание и то обстоятельство, что такой свищ поддерживается отделительной поверхностью стенки желчного пузыря, следовательно, будет существовать до тех пор, пока останется отделительная поверхность.
34
Courvoisier, Casuistisch-statist. Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege, Leipzig, 1890, S. 75.