Покровы над опухолью нормального цвета, неподвижны; через них просвечивало несколько вен толщиной в гусиное перо. Опухоль плотна, тверда, неболящая. Она передвигалась вместе с толщей брюшной стенки; сделано предположение, что она срослась с брюшиной.
Опухоль замечена за полтора года. В последнее время стала быстро разрастаться; обнаружились стреляющие боли по направлению к соответственной крыльцовой впадине и к пояснице. Г-жа К. два раза рожала. Общее состояние здоровья весьма удовлетворительно.
Сделав предположение, что опухоль саркоматозного свойства, зародилась, вероятно, в подбрюшинной клетчатке и скоро срослась с брюшиной, мы приступили к операции 21 ноября 1876 г. Больная была предупреждена, что, если предположение о сращении с брюшиной оправдается, необходимо будет вскрыть полость брюшины; тогда предсказание становилось бы гораздо менее благоприятным. Сделав большой полулунный разрез, выпуклостью обращенный к серединной линии живота, мы образовали языкообразный лоскут, состоявший из кожи и подкожной клетчатки и имевший в основании 18 см. Боковые разрезы лоскута граничили с краем ребер вверху и с пупартовой связкой снизу. Обнажено было новообразование. Все слои мышц брюшной стенки терялись в массе новообразования; их можно было различить только кнаружи in linea axillaris. Отсюда приступлено было к отделению новообразования. Скоро обнаружилось, что и брюшина органически слилась с массой новообразования, и об отделении листка брюшины от опухоли не могло быть и речи.
Новообразование было удалено тогда, когда вырезана была вся правая половина передней брюшной стенки вместе с брюшиной: вверху разрез был проведен близ края ребер, внизу – на 1/2 поперечных пальца выше пупартовой связки. Arteria epigastrica inferior была перерезана сантиметра на 3 выше места отхождения из наружной подвздошной артерии и перевязана карболизованной струнной нитью. Кишечный канал и значительная часть печени были обнажены; но, благодаря глубокой анестезии, при покойном и равномерном дыхании петли кишок не выпадали. Удалив при помощи губок излившуюся в брюшную полость кровь, мы прикрыли обнаженные внутренности языкообразным лоскутом из общих покровов, одетых снизу толстым слоем жирной клетчатки. Лоскут был пришит густым узловатым швом из шелковой нити. Наложена была на живот давящая повязка, состоящая из нескольких слоев ваты. Лед снаружи и для глотания при рвоте. Раствор солянокислого морфия в виде подкожных впрыскиваний. При операции употреблялся 2 % раствор карболовой кислоты для обмывания раны.
Вырезанная опухоль соответствовала собственно правой половине брюшной стенки. На внутренней поверхности ее остался кусок брюшины (peritoneum) в 15 см2. Значительно утолщенный листок брюшины так плотно сливался с массой новообразования, что даже на препарате не мог быть определяем без повреждения. При гистологическом исследовании найдено строение веретенообразно клеточковой саркомы.
Через две недели рана зарубцевалась. Больная почти не лихорадила после операции; только в течение первых трех дней поднималась температура до 38°С. В нижнем углу раны обнаружилось нагноение в подкожной клетчатке лоскута; оно ограничилось пространством в куриное яйцо. Спустя две недели после операции больная могла оставить постель, но продолжала носить давящую повязку на животе. Без повязки обнаруживалось тягостное ощущение выпячивания внутренностей.
Мы видели, что даже на вырезанном препарате невозможно было отделение брюшины. Если бы листок брюшины остался нетронутым, не было бы выпячивания внутренностей. Это неверно. Выпячивание происходило бы непременно после удаления мышечных слоев. Но спрашивается: при удалении новообразования в данном случае следовало ли вообще оставлять листок брюшины обнаженным на пространстве 15 см2? Мы полагаем, нет, потому что питание обнаженного листка брюшины было бы невозможно: последовало бы омертвение брюшины и смертельный исход. Это соображение представляет еще довод в пользу того, что необходимо было удалить всю толщу брюшной стенки вместе с брюшиной.
Два обстоятельства здесь вызывают на размышления: необыкновенно быстрое заживление раны без всяких осложнений и последовательное выпячивание внутренностей. Мы начали с того, что до недавнего еще времени ранение брюшины считалось опасным в высокой степени. После операций в брюшной полости (ovariotomia, hysterotomia и пр.) иногда наступает смерть быстро, через несколько часов. Причину смерти англичане видят в shock’e. Но слово «shock» не определяет сущности дела, оно ничего не выражает, или под ним скрывается незнание ближайшей причины смерти. Мы постараемся объяснить впоследствии, что должно разуметь под слово «shock». Почему опасно ранение брюшины и вскрытие полости ее? Прежде ответа на вопрос следует обратить внимание на анатомо-физиологические свойства брюшины. Имея постоянно ввиду эти свойства и направляя наши хирургические и терапевтические приемы всегда сообразно этим свойствам, скорее всего можно избежать ошибки прикрывать словами неизвестное и непонятное.