Раковое новообразование, составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его: очень часто встречается заболевание в месте перекрещивания пищевода с дыхательной трубкой и в месте прохождения пищевода через грудобрюшную преграду. На эту часть пищевода приходится половина всех случаев ракового сужения пищевода. Несколько реже поражается средняя часть пищевода; тем не менее на нее выпадает треть из остающейся цифры заболеваний. Следовательно, на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений его в особенности.
Оперативная хирургия внесла мало в вопрос о лечении злокачественных новообразований зева и пищевода. Оперативное пособие при сужениях пищевода ограничивается зондированием с целью постепенного расширения просвета и искусственным кормлением.
При параличе мышц зондирование пищевода и искусственное кормление получают высокое терапевтическое значение; можно поддержать таким путем силы организма до восстановления функционального отправления мышц. В некоторых, весьма редких, впрочем, случаях можно при помощи постепенного расширения восстановить возможность глотания пищи. Мы предполагаем те случаи, когда сужения пищевода образуются сокращением рубцовой ткани, развившейся, например, вследствие ожога или разрушения частей влиянием химического агента. Показания для оперативных приемов не сложны и в тех случаях, где глотание затруднено присутствием посторонних тел, застрявших в зеве или пищеводе: посторонние тела должны быть извлекаемы или проталкиваемы далее в желудок.
Несравненно более трудную задачу представляют случаи ракового сужения пищевода. Попытки проф. Czerny и Billroth’a иссекать части пищевода, пораженные раковым новообразованием, до сих пор остаются единичными в литературе.
Нельзя сказать, что эти попытки останутся без подражателей. Но нужно прибавить, что они должны ограничиваться только незначительной частью заболеваний. Анатомически доступная для иссечения верхняя часть пищевода поражается раком реже, чем остальные части его.
Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляется ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе (oesophagotomia) или прямо в желудке (gastrotomia). Принимая во внимание вышеприведенное исчисление, нужно согласиться, что при раковых сужениях пищевода oesophagotamia очень редко применима, потому что новообразование развивается большей частью в нижнем отделе пищевода. Чаще найдет применение вскрытие желудка – gastrotomia. Операция эта предпринимается или с целью удалить постороннее тело из желудка, или тогда, когда сужение пищевода препятствует абсолютно введению пищи в желудок. Но какая огромная разница в исходах этой операции при тех и других показаниях! Kaiser собрал 13 случаев, в которых gastrotomia сделана была с целью извлечь постороннее тело из полости желудка. Операция предпринималась в различные сроки – от 3 дней до 27 лет после дня поступления постороннего тела в желудок. Из 13 оперированных выздоровело 11. Тогда как из 31 случая операций, предпринятых при сужении пищевода, выздоровело всего 3. Из этих 3 случаев выздоровления в 2 показанием служило рубцовое сужение пищевода (Verneuil, Trendelenburg) и в одном – раковое (Schonborn)[38]. Больной Schonborn’a прожил 3 месяца после операции. Весьма большая смертность свидетельствует, казалось бы, против операции. Тем не менее более подробное исследование дела показывает, что подобное заключение не совсем точно. В числе приведенных случаев gastrotomiae при сужении пищевода 3 раза операция сделана была при рубцовом сужении, и получено 2 выздоровления. Такой благоприятный исход операции дает право заключить, что в случаях абсолютной невозможности глотания пищи при рубцовом сужении всегда показана gastrotomia. Таким образом, приходится остановиться только на показаниях к операции вследствие ракового сужения.
Пораженные раковым сужением пищевода погибают приблизительно в течение одного года со дня более или менее выраженного препятствия при проглатывании пищи. Умирают они вследствие истощения, и при вскрытии находим обыкновенно следующие анатомо-патологические явления: сообщение пищевода с дыхательной трубкой, воспаление легкого, прободение сердечной сорочки, полости подреберной плевры, гнилостное воспаление клетчатки in mediastirio. Если больные умирают после операции gastrotomiae, то находим те же самые анатомо-патологические явления: и здесь смерть наступает от истощения при одном из названных осложнений, но не вследствие операции. Операция не осложняется обыкновенно разлитым воспалением брюшины. Это наблюдалось до сих пор, а со времени введения противогнилостного способа лечения ран опасность со стороны самой операции должна уменьшаться еще больше. Оперированные умирают оттого, что gastrotomia предпринимается уже при крайней степени истощения. Подтверждение этого находим в случае Schonborn’a, где благодаря рано предпринятой операции больной прожил 3 месяца после операции, несмотря даже на то, что последовательное лечение сопровождалось некоторыми неблагоприятными обстоятельствами[39]. При раке пищевода gastrotomia приносит пользу и тем уже, что устраняет раздражение новообразования прохождением пищевых веществ и введением инструментов при зондировании. Насколько при этом условии может быть продлена жизнь больного, этот вопрос может быть разрешен путем сравнения. Одно верно – возможность кормления восстановляется. Curling свидетельствует, что образованием искусственного заднего прохода при раковом сужении прямой кишки можно продлить значительно дни больного благодаря тому, что устраняется беспрерывное раздражение новообразования каловыми массами; рост новообразования идет медленнее. Операция образования искусственного заднего прохода производится часто в Англии, и обыкновенно показанием для нее служит рак в нижней части кишечника. При этом условии операция получила право гражданства, и применение ее оправдывается только тем, что при помощи ее можно продлить дни больного.