Сумею ли я без рентгеновского снимка найти в ране мозга, в его поврежденной ткани, эти отломки и полностью удалить их? Удастся ли мне это? Я хорошо понимал, несмотря на свой небольшой врачебный стаж, что грозит моему пациенту, если в веществе поврежденного мозга останется инородное тело в виде неудаленного отломка кости.
Все эти мысли вихрем роились в моей голове. Я не должен был показывать окружающим своего смятения. Я знал, что любое мое колебание, любой неверный жест быстро станут достоянием не только моих коллег и помощников, но и родственников пациента, а это могло поставить под сомнение правильность оказанной больному помощи и внести ненужное беспокойство.
И вот я приступил к операции. Внешне, как мне казалось, я был спокоен и сосредоточен. Скальпелем я стал иссекать края кожной раны. Давалось это мне нелегко. Рана была неправильной формы с ушибленными, загрязненными землей и навозом краями. Ее сложный рельеф крайне затруднял этот этап операции. Семь потов сошло с меня прежде, чем мне удалось иссечь и удалить края размозженной кожи. Помогавшая мне операционная сестра острыми крючками развела края кожной раны. Все дно ее было покрыто мозговым тканевым детритом – поврежденной мозговой тканью. Марлевыми шариками, смоченными теплым солевым физиологическим раствором, я стал осторожно удалять этот детрит. Наконец мне удалось обнажить края поврежденной кости.
Костная рана имела неправильную, в какой-то степени напоминающую часть копыта лошади, форму. Пинцетом я стал осторожно извлекать костные отломки и складывать их на салфетку, тщательно подгоняя Друг к другу. «Если они,- рассуждал я, – повторят полностью форму костного дефекта – значит, я извлек все отломки, и ни один из них не остался в глубине мозга». Долгим и кропотливым было это извлечение. Наконец, небольшой по величине, семнадцатый по счету костный отломок закрыл последний просвет белой марли. Лежавшие на салфетке костные отломки полностью повторяли по форме дефект кости в черепе моего пациента. Я тщательно остановил кровотечение из разорванных кровеносных сосудов и слегка надсек в отдельных местах края разорванной твердой мозговой оболочки черепа, оболочки, состоящей из очень прочной неэластичной ткани, отделяющей мозг от внутренней поверхности костей черепа. Швы на края разорванной твердой мозговой оболочки я не накладывал, так как знал, что делать этого не следует по той причине, что поврежденная ткань мозга отвечает на травму развитием отека, приводящего к увеличению объема мозга. Развитие отека мозга в условиях замкнутого пространства может привести к его частичной гибели. Оставленные не ушитыми края разорванной твердой мозговой оболочки давали возможность увеличивающемуся под воздействием отека веществу головного мозга выходить, выпячиваться в этот дефект твердой мозговой оболочки и тем самым не подвергаться гибельному для него сдавливанию.
Края раны твердой мозговой оболочки я надсек с целью ослабления ее сдавливающего действия в случае возникновения значительного отека. В те времена я не знал о возможности пластического увеличения поверхности твердой мозговой оболочки методом, разработанным академиком Николаем Ниловичем Бурденко, и не владел им. Края и дно раны я припудрил порошком сульфидина и наложил швы на рану. Поверхность кожи вокруг кожных швов была тщательно смазана настойкой йода. Поверх швов была наложена марлевая повязка.
Операция была закончена.
И вдруг мой пациент открыл глаза и заговорил… На меня это произвело огромное впечатление. Тогда я еще многого не понимал. Возвращение сознания к моему пациенту было воспринято мною как результат моих действий, результат моей операции… Я повторяю, что тогда я еще многого не знал и не понимал. И вот эйфория больного, отсутствие жалоб, веселый тон его ответов на мои вопросы были расценены мною как очень хорошее состояние, как хорошее самочувствие его вследствие проведенного лечения. Значительно позже я понял, что веселый «нрав» моего пациента был результатом так называемой лобной психики – своеобразного психического состояния людей, развивающегося под воздействием повреждения лобных долей головного мозга.
Особенно разительный эффект возвращение сознания у оперированного больного произвело на окружающих. Мой авторитет сразу же поднялся на несколько ступеней.
Пациент был помещен в палату. Я знал, что ему угрожают две опасности. Первая – это возможность развития в ране гнойной инфекции, вторая – развитие отека вещества головного мозга.
Для предотвращения развития гнойной инфекции больному были назначены большие дозы сульфидина, помимо того, который был засыпан в рану. А вот как бороться с отеком головного мозга и как предупредить его появление, я не знал. Едва устроив больного в палату и сняв с себя стерильную операционную одежду, я бросился в свою комнату и стал листать руководство Лежара.
Французский хирург Феликс Лежар написал «Руководство по неотложной хирургии». У меня имелось шестое издание этого руководства, выпущенное в 1906 году. Мне удалось в студенчестве купить его у букинистов за четыреста рублей по старому курсу. Так как таких денег в те времена у меня не было, то я сдал на эту сумму почти все книги, которые имелись у меня. Это руководство и до сих пор привлекает меня живостью языка, ясностью изложения, глубиной мысли.
У Лежара я нашел, что лучшим методом профилактики развития отека головного мозга являются горячие ножные ванны. В те годы еще не было мощнейших дегидратирующих медикаментозных средств, которые вызывают обезвоживание ткани мозга и тем самым предотвращают развитие его отека. А о существовавших тогда возможностях с помощью глюкозы, магнезии и других лекарственных препаратов уменьшить отек мозга я просто не знал. Нигде этому меня не обучали.
И вот, обогащенный почерпнутыми у Лежара знаниями, я бегу в палату. По моему распоряжению принесены два ведра с горячей водой. Я ставлю их около кровати своего пациента. Помогаю ему сесть и опустить ноги в горячую воду. И так несколько раз в течение нескольких дней…
Рана у моего пациента зажила без осложнений. На восьмые сутки были сняты кожные швы. Не развилось у него и отека мозга. Мои ожидания, что мозг начнет выпирать в костный дефект свода черепа, к великому моему счастью, не оправдались. Не возникло у больного и других осложнений, которые могли появиться у него в результате проводившейся мною, мягко выражаясь, слишком активной дегидратации… Увлекшись необходимостью во что бы то ни стало предотвратить возможность отека головного мозга, я полностью пренебрег не менее настоятельной необходимостью соблюдать тщательный покой и не менять положение больного с открытым повреждением черепа и мозга, особенно столь резко, как это происходит при смене положения горизонтального на вертикальное, да еще через несколько часов после полученного повреждения и вскоре после операции.
Этот пациент ушел из больницы на своих ногах физически здоровым. Он остался добродушным, несколько дурашливым, – человеком с лобной психикой.
…В течение многих лет я хранил эти костные отломки, извлеченные из мозгового вещества, в память об одном из первых трудных пациентов, которому была отдана частица моего сердца.
* * *
Из тех далеких времен хирургической молодости в моей памяти хранятся истории еще трех пациентов.
Один из них пришел ко мне в больницу. Это был мужчина средних лет, высокого роста. Поражали в нем страшно выраженная худоба и серая сухая кожа, а также глубоко запавшие глаза с потухшим безжизненным взглядом. Он рассказал, что ничего не может есть. Вскоре после еды у него начинается неукротимая рвота. И так каждый раз. Он постоянно голоден и чувствует, как теряет силы. Болями в области желудка он страдал в течение нескольких лет, а вот в последние полтора-два года стал отмечать появление чувства тяжести после еды в верхней половине живота и вздутие. Данные осмотра больного в сопоставлении с его рассказом позволили без особого труда решить, что больной страдает стенозом – сужением просвета желудка в месте перехода его в двенадцатиперстную кишку, возникшим на почве язвенной болезни желудка, что и мешает продвижению пищи в кишечник. В желудке скапливаются застоявшаяся пища и желудочный сок, что приводит к постепенному его расширению и истончению стенок.