Но врачу мало только знаний. Ему нужно преломление этих знаний через клинический опыт, через повседневное общение со своими пациентами. Врач должен понимать, знать и отчетливо представлять свои возможности. Это уже область деонтологии – ученья о дозволенном, о том, что может позволить себе врач по отношению к пациенту, доверившему себя врачу… Но к этому вопросу я еще вернусь…
Вторая пациентка была женщиной… Впервые я увидел ее лежащей на телеге вблизи больничного крыльца.
Приблизившись к телеге, я не заметил привычных контуров человеческого тела. Увидел гору, возвышавшуюся над телегой… Когда убрали одеяло, обнажилось худое, изможденное, бледное лицо старой женщины, тонкие руки и ноги и большой живот. Казалось, что руки и ноги и голова этой женщины являются придатками самого важного, самого главного – этого непостижимо большого живота.
Стало понятным, что больная страдает асцитом – скоплением жидкости в полости живота. А вот от чего оно возникло, я не знал.
Асцит может возникнуть от самых различных причин: и от заболевания сердца, печени, и от чисто механического сдавления кровеносных сосудов, через которые оттекает кровь от органов живота. Лечение различных форм асцита представляется и сейчас весьма сложным, а порой бесперспективным, а в те годы возможности лечения были еще более скромными.
Из расспросов больной было установлено, что ей всего тридцать девять лет, что уже много лет она больна, что заболевание началось с появления чувства тяжести в животе и постепенного увеличения его в объеме, что последние четыре-пять лет она не встает с постели.
В начале заболевания увеличение живота было принято за беременность. Затем это предположение отвергли. Был выявлен асцит неизвестной причины. Больную лечили симптоматически, т. е. лечением пытались устранить не причину болезни, которая оставалась неясной, а лишь отдельные проявления ее, отдельные симптомы. Так, неоднократно из живота выкачивали скопившуюся в нем жидкость, что давало больной временное облегчение. А затем жидкость скапливалась вновь…
Обследование, проведенное в больнице, показало, что у больной имеется гигантская киста яичника, которая сместила все органы живота и сдавила крупные кровеносные сосуды, через которые должна была бы оттекать венозная кровь. Вследствие постоянного застоя крови и невозможности ее оттока жидкая часть крови, пропотевая через стенки кровеносных сосудов, попадала в брюшную полость и скапливалась в ней. Помимо гигантской, постоянно увеличивающейся в размерах кисты к увеличению объема живота приводило и скопление асцитической жидкости в нем.
Изменения в органах брюшной полости привели к тому, что больная не могла в течение многих лет нормально питаться. Рвоты, ненормальная деятельность желудка и кишечника, нарушение нормального кровоснабжения желудка, кишечника и других органов живота привели к значительному истощению организма больной. По этим причинам она и выглядела исхудавшей, старой, истощенной.
Избавить больную от страданий могла только операция. И при условии, если после нее неполноценно работавшие органы смогут восстановить свою нормальную деятельность.
Технически предстоящая операция не представляла трудностей. Опасение вызывала лишь вероятность коллапса – быстрого падения артериального давления и нарушения сердечной деятельности при вскрытии брюшной полости. Это могло возникнуть вследствие того, что после вскрытия живота снимается повышенное давление на кровеносные сосуды брюшной полости и в них устремится кровь, которая и заполнит все русло кровеносных сосудов брюшной полости. Такой значительный приток крови в брюшную полость обеднит кровью мозг, сердце, легкие, что и приведет к тому состоянию, которое объединяется понятием коллапса.
Этого следовало избежать. Если не избежать, то во всяком случае свести к минимуму.
Операция началась с откачивания жидкости из брюшной полости. Постепенным удалением жидкости из брюшной полости я медленно понижал давление в ней, что и способствовало постепенному притоку крови к органам живота и тем самым снижало степень и силу последующего коллапса. Специальным медицинским стилетом была проколота передняя брюшная стенка, и через прокол стала вытекать прозрачная, как слеза, жидкость…
Вот наполнился один десятилитровый таз… Вот наполнился второй такой же таз… Живот пациентки значительно спал, он уже не высился горой над операционным столом, а напоминал собою большой резиновый баллон, из которого частично выпустили воздух.
Казалось, что прошло не девяносто минут с момента прокола брюшной стенки, а целая вечность, тишина в операционной и монотонный звук стекающей в таз струи асцитической жидкости утомляли…
Мне казалось, что в животе больной осталось немного жидкости и можно приступить к основному этапу операции.
Вот рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции – то есть все слои, которые образуют переднюю брюшную стенку. Они истончены вследствие длительного растяжения из-за накопившейся в животе жидкости. И только брюшина оказалась избыточно утолщенной. По сравнению с нормальной она была толще в пять-шесть раз: так среагировал организм больной на имевшуюся вредность – брюшина стала толще, прочнее, чтобы противостоять избыточному внутри-брюшинному давлению. Как только я вскрыл живот, хлынула жидкость. И вот на моих глазах спавшиеся сосуды кишечника и других органов живота быстро начали наполняться кровью. И одновременно с этим снижалось давление и падала сердечная деятельность. Коллапс все же развился…
Введением сердечных лекарств и внутривенными вливаниями крови и жидкости удалось поднять артериальное давление и улучшить сердечную деятельность больной. Постепенно выравнялось и давление в сосудах брюшной полости. Можно было продолжать операцию.
Киста занимала всю брюшную полость. Она была белесоватого цвета, слоистой и имела множество полостей, наполненных студнеобразной жидкостью. В нее врастало довольно большое количество крупных кровеносных сосудов, некоторые из них достигали толщины пальца. Однако она была подвижной, имела достаточно длинную ножку. И удалить ее не представляло трудностей. Я тщательно перевязал и рассек все кровеносные сосуды, входившие в кисту, прошил и перевязал ножку кисты.
Еще раз проверил ткани, из которых состояла ножка кисты. Хотел лишний раз убедиться, что в ножку кисты не входят такие образования, повреждение которых может плохо сказаться на состоянии больной. Убедившись в отсутствии таких образований в составе ножки, я пересек ее. С большим трудом мне удалось извлечь кисту из живота пациентки и буквально скатить ее в таз, стоявший у операционного стола. Потом выяснилось, что весила она двадцать четыре килограмма.
Я приступил к ушиванию передней брюшной стенки. Она представлялась избыточной от имевшего место в течение многих лет перерастяжения. В виде складок она свисала с операционного стола.
В послеоперационном периоде у больной возникли тяжелейшие поносы… Она теряла жидкость и белки… Несмотря на то, что ежедневно в вены больной и под кожу вливали жидкости, белковые препараты, кровь, – она истощалась. Это состояние больной было вполне объяснимо: длительно сдавленный кишечник вдруг обрел свободу, к нему стала в избытке притекать кровь, он после длительной скованности стал усердно и избыточно работать… И вот результат – профузные поносы… Казалось, что справиться с ними и остановить их невозможно.
Так длилось три недели. Затем все прекратилось.
Больная начала поправляться. К концу пятой недели она встала на ноги. Неправдоподобно худая, с животом, отвисшим ниже колен, она, как тень, бродила по палате. Постепенно походка ее окрепла, а живот пришлось завязывать туго стянутой простыней. По настоятельной просьбе больной и ее родных я отпустил ее домой.