Бронхоскопска интубация При трудна или невъзможна интубация от травматично или патологично естество и възможност, най-често в лечебно заведение, се извършва бронхоскопски интубация или се използва фиброоптичен ларингоскоп. Тя става под директен зрителен контрол. Тръбата се нанизва върху ларингоскопа, чиято „лъжица" е кръгла, или върху бронхоскопа, откъдето след проникване в трахеята Интубационната тръба се плъзва навътре.
Т рахеотомия
Милан Миланов
Техника на изпълнение
Въпреки своята простота на изпълнение и честота на прилагане, трахеостомията често се оказва опасна манипулация. Преди провеждането й трябва да се обърне внимание на четири неща:
1. Подготдете се за еве нтуален кардкак арест и ли пневмоторакс. Тези проблеми често възникват при
пациенти с травми при компрометиране на циркулато-рната и дихателната функции.
2. Подгответе си трахеостомната канюла, определете размера и вида и проверете балона. Канюлата трябва да е готова преди разреза.
3. Проверете готовността за аспирация.
4. Оценете правилно значението на светлината и позицията. Пациентите всъзнание изпитват силна болка при хиперекстензирана шия. По-добре подложете възглавница под раменете на пациента, след като почистите полето.
Подготовка. Почистете кожата от мандибулатадо ключиците. Палпирайте структурите по средната линия, за да откриете хиоидната кост, тироидния ъгъл, крикоидния хрущял и супрастерналната вдлъбнатина. След това инфилтрирайте кожата и подкожието с 1% Lidocain по линията между крикоидния хрущял и супрастерналната вдлъбнатина.
Разрез. Направете напречен разрез по средата между крикоидния хрущял и супрастерналната вдлъбнатина (фиг. 1.1.), като разрежете кожата и подкожната тъкан до повърхностния лист на дълб<^1^^та шийна фа-
Хиоидна кост
Тироиден хрущял
Крикоиден хрущял
ia жлеза
I* трахеален пръстен
Стерноклеидомаетоиден мускул
Истмус на тироидната жлеза
Фш 1.1.
сция. Следва най-важната стъпка - разпознаване на средната линия. Ще срещнете малки кожни съдове, кървенето от тях лесно се овладява чрез натиск или клампиране. Разпознайте средната линия чрез палпа-ция на крикоидния хрущял и визуализиране на линеа алба между издатините на стернохиоидния мускул. Разрежете шийната фасция вертикално по средната линия от крикоидния хрущял до 1 ст над супрастерналната ямка. Предните югуларни вени лежат латерал-но, предните комуникативни вени остават отдолу. Те не трябва да попадат в линията на разреза.
Висцерален отдел. Ако истмусът на щитовидната жлеза е свободно подвижен, то той може да се отведе с ретрактори нагоре или надолу. При възрастните по-често жлезата е фиброзно променена и е плътно сраснала към претрахеалната фасция. В такъв случай клампирайте истмуса от двете страни, прошийте го (фиг. 1.2.) и по тъп начин го отделете от трахеята. Въведете трахеалната кука под първия трахеален пръстен и дръпнете трахеята нагоре и напред. След това инсталирайте 1 ml Lidocain в трахеята и направете разреза между втория и третия трахеални пръстени. Не отстранявайте прозорчето на хрущяла, тъй като това води много често до трахеални стенози впоследствие. Поставете трахеалната канюла (фиг. 1.3.).
Трахеостомна канюла. Правилният избор и използване на канюлата е изключително важно за предотвратяване на усложненията от трахеостомията. Новите трахеостомни канюли са снабдени с балони с ниско налягане, което рязко снижи риска от малация и последващи стеноза или перфорация на трахеята.
Показания
Най-общо показанията за трахеостомия и/ипи ко-ниотомия са обструкция на горните дихателни пътища, която не може да бъде преодоляна чрез ендотрахеал-на интубация или въздуховод. Този проблем, в условията на спешност, може да възникне при болни със следните заболявания: фрактури с импресия, неконтролируеми хеморагии или наследствени малформации на долната челюст и лицето; епиглотит, неоплазми, абсцеси на пространството или чуждо тяло във фаринкса; травми, фрактури, лацерации, стенози, бипатера-лна пареза на гласните връзки; доброкачествени ле-зии или папиломи на ларинкса или трахеята.
I* трахеален пръстен
Истмусна гироидната жлеза
№и. 1.3. ПвСПИИв и пшекпаеа иш»
tai . 1.2.
Йг. 1.4.
Продължителна изкуствена вентилация. Най-честото показание за трахеостомия е осигуряването на достъп до трахеята за осъществяване на продължителна изкуствена вентилация. Тя се налага при доказани фибробронхоскопски, трахеални ерозии или увреждания и при невъзможност за почистване на бронхиалните секрети през ендотрахеал-ната тръба.