После рождения первого плода производят наружное акушерское исследование и выясняют положение второго плода, характер его сердцебиения. Схватки нередко начинаются сразу после рождения первого плода. В этом случае, а также при отсутствии схваток через 10–15 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и при продольном положении плода роды вести выжидательно. При поперечном положении второго плода производят наружный поворот либо комбинированный наружно-внутренний поворот плода. При возникновении осложнений (кровотечение из родовых путей, гипоксия плода) в зависимости от акушерской ситуации производят извлечение плода с помощью акушерских щипцов, поворот плода на ножку с последующим извлечением и др. Родившийся послед (последы) осматривают в целях установления их целости и определения одно– или разнояйцового происхождения близнецов. В первые часы после родов необходимо внимательно наблюдать за состоянием новорожденных и родильницы (сокращением матки, количеством выделяющейся из половых путей крови и т. д.). Инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем обычно, в связи с чем назначают средства, сокращающие матку.
Прогноздля матери и плодов при многоплодии во многом определяется течением беременности и родов. Он ухудшается при тяжелых токсикозах беременных, преждевременных родах, длительном течении родов. Для жизни и здоровья женщины представляют опасность гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. В целях их профилактики в конце II периода родов в/в вводят 1 мл метилэргометрина, а в послеродовом периоде – 5 ЕД окситоцина и 400 мл 5%-ного раствора глюкозы в течение 2 ч. Строго следят за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. Близнецы, родившиеся преждевременно, нередко погибают. У новорожденных чаще отмечаются последствия внутриутробной гипоксии.
Профилактикаосложнений заключается в тщательном наблюдении за беременными в женской консультации, раннем выявлении патологических изменений в организме беременной и плодов, своевременной госпитализации и проведении необходимых лечебных мероприятий.
Беременность переношенная– продолжение беременности более 41–42 нед и рождение ребенка с признаками перезрелости. Различают истинное перенашивание (патологическое состояние) и физиологическое (пролонгированное) перенашивание. В акушерской практике наибольшее значение имеет истинное перенашивание, сопровождающееся перезрелостью и нарушением состояния плода; частота этого осложнения в среднем составляет 10 %. Причины перенашивания изучены недостаточно. К ним относят функциональные изменения ЦНС, эндокринные нарушения, снижение возбудимости матки, патологические изменения плода.
Симптомы, течение. Истинное перенашивание беременности характеризуется отсутствием родовой деятельности после истечения предполагаемого срока родов, отсутствием нарастания массы тела беременной, уменьшением окружности живота на 5-10 см вследствие рассасывания околоплодных вод, крупными размерами плода и повышенной плотностью костей черепа, изменениями сердечной деятельности плода (состояние хронической гипоксии, по данным фетальной ЭКГ). При исследовании околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2–0,5 г/л). Содержание эстриола в моче беременной снижено. При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяют большое количество промежуточных клеток и отсутствие ороговевающих клеток. Плод при перенашивании находится в угрожаемом состоянии (часто наблюдаются внутриутробная гипоксия и гибель плода). В родах возникает опасность внутричерепных кровоизлияний и асфиксии.
Физиологическое или пролонгированное перенашивание беременности характеризуется только удлинением ее срока на 10–14 дней, признаки перезрелости плода и изменения в плаценте отсутствуют, состояние плода не нарушается.
Лечениепри истинном перенашивании беременности заключается в возбуждении родовой деятельности медикаментозными средствами после предварительного создания глюкозо-кальциево-гормонального фона. С этой целью вводят 5 ЕД окситоцина в/в капельно в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, начиная с 6–8 капель и доводя до 40 капель в 1 мин, либо препараты простагландина Е2 (препидил гель, содержащий 0,5 мг динопроста). Проводят профилактику гипоксии плода. Переношенная беременность в сочетании с другими осложнениями (пожилой возраст первородящей, узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и др.) может служить показанием к кесареву сечению.
При физиологическом перенашивании беременности и хорошем состоянии плода роды обычно наступают спонтанно, ведение их такое же, как и родов, наступивших в срок.
Внематочная беременность– имплантация и развитие плодного яйца происходят вне матки – чаще всего в маточной трубе (99 % случаев). Внематочная беременность обнаруживается у 1–4% общего числа гинекологических больных. Чаще всего причиной внематочной беременности служат воспалительные изменения маточных труб.
Наряду с этим большую роль играют различные эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику труб. Ворсины хориона глубоко прорастают всю толщу маточной трубы, не встречая на своем пути воздействия антипротеолитического фермента децидуальной оболочки, так как в трубе она выражена слабо. Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом, когда плодное яйцо выталкивается через ампулярный конец трубы, или разрывом трубы вследствие ее прорастания ворсинами хориона. И в том и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого образуются скопление крови в трубе, перитубарная или заматочная гематома. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным.
Симптомы, течение. Различают прогрессирующую и прервавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующая внематочная беременность сопровождается такими же симптомами, как и маточная (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки и др.). Обычно на этой стадии развития внематочная беременность не диагностируется и ее принимают за маточную. Изменения маточной трубы выражены незначительно.
Прерывание трубной беременности в результате разрыва трубы чаще всего происходит на 6-8-й нед. Внезапно появляются резкая боль в животе с иррадиацией вверх (френикус-симптом) или вниз (в область наружных половых органов либо в прямую кишку); головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения. Кровянистые выделения из половых путей могут отсутствовать, так как децидуальная оболочка еще не успевает отслоиться от стенок матки.
Трубный аборт может протекать длительно и иметь разнообразную картину. Обычно на фоне небольшой задержки менструации у больной возникают схваткообразная боль в животе, чувство общей слабости, головокружение, дурнота. Через несколько дней появляются темные кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти симптомы носят периодический характер. Температура тела нормальная или субфебрильная (реже). При значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы. Диагнозпрогрессирующей трубной беременности может быть заподозрен на основании данных анамнеза: задержка менструации от нескольких дней до 3 нед, боль в животе. Для уточнения диагноза проводят гинекологическое исследование, определение хорионического гонадотропина в моче. Основной метод диагностики – УЗИ с использованием влагалищного датчика; этот метод позволяет выявить прогрессирующую внематочную беременность начиная с 1,5 нед после оплодотворения. Диагнознарушенной внематочной беременности устанавливают с учетом данных анамнеза (сальпингоофориты, инфантилизм, гормональные нарушения, задержка менструации), клинической картины, УЗИ.