ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ– патологические состояния, возникающие во время беременности и, как правило, прекращающиеся после ее окончания. Единая терминология и классификация этих состояний отсутствует. В настоящее время выделяют ранний токсикоз беременных, возникающий в I триместре беременности, и гестоз беременных, проявляющийся во II и III триместрах. Формы раннего токсикоза – рвота беременных (встречается наиболее часто), слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных и др.; формы гестоза – водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
Существуют многочисленные теории, объясняющие развитие токсикозов беременных (аллергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др.).
Рвота беременныхнередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной. При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза – неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 раз и более в сутки, часто независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. Возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывать беременность.
Лечение.При рвоте беременных легкой степени лечение проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела беременной и при повтор-ных исследованиях мочи на ацетон. Назначают частое дробное питание, полоскание рта вяжущими средствами. Рекомендуют частую смену окружающей обстановки (прогулки и др.), иглорефлексотерапию, психотерапию, гипноз. При рвоте беременных средней тяжести и неукротимой рвоте лечение стационарное. Оно включает нормализацию функций ЦНС, восстановление потери питательных веществ и жидкости, коррекцию электролитного баланса и кислотно-основного состояния, применение средств, подавляющих рвотный рефлекс (дроперидола, тавегила, атропина, церукала, торекана и др.). Необходимо ежедневно вводить большие количества жидкости (до З л/сут), в том числе кристаллоидные растворы для регидратации, коллоидные – для дезинтоксикации, и растворы для парентерального питания: глюкозу (30–40 мл 40 %-ного раствора в/в), инсулин (5 ЕД на 100 мл глюкозы), растворы аминокислот. Назначают также кокарбоксилазу, рибофлавин-мононуклеотид, витамин С, фолиевую кислоту, рибоксин, спленин. Если лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует (непрекращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия, резкое похудание, протеинурия, ацетонурия, желтуха), показано прерывание беременности.
Прегестоз(доклиническая стадия заболевания) проявляется прогрессирующим по мере развития беременности снижением числа тромбоцитов в крови (до 160 · 10 9/л и менее), гиперкоагуляцией в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижением уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина, антитромбина III, лимфопенией, активацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, повышением уровня плазменного фибронектина и α 2-макроглобулина – маркеров повреждения эндотелия, уменьшением кровотока в аркуатных артериях – ветвях маточных артерий (по данным допплерометрии). Эти доклинические признаки гестоза выявляются с 13-15-й нед гестации.
Водянка беременныххарактеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено. Течение кратковременное или длительное. В зависимости от степени распространения отеков различают 4 степени водянки: I степень – отеки нижних конечностей, II степень – отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, III степень – отеки ног, передней брюшной стенки и лица, IV степень – анасарка. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагнозосновывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консультации (1 раз в 2 нед).
Лечение.При водянке I степени возможно проведение терапии на дому. При водянке II–IV степени и нефропатии необходимо лечение в стационаре. Беременных с тяжелой нефропатией, преэклампсией, эклампсией целесообразно госпитализировать в многопрофильные больницы, имеющие реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей. При тяжелой нефропатии, преэклампсии и эклампсии терапия начинается с того момента, когда врач впервые увидел пациентку (дома, в момент транспортировки, в приемном отделении стационара).
Основу терапии водянки беременных составляет диета. Рекомендуется белково-растительное питание с ограничением поваренной соли до 8 г в сутки и жидкости до 1200–1500 мл в сутки. Каждые 7-10 дней следует устраивать разгрузочные дни – творожные, яблочные. Необходим режим дня с достаточным отдыхом в постели. Для нормализации функций ЦНС показаны фитосборы (микстура Шарко), настойки валерианы, пустырника, транквилизаторы (сибазон или нозепам по 0,01 г 3 раза в день), на ночь – нитразепам (радедорм) в дозе 0,01 г, физиотерапевтические процедуры – рефлексотерапия, электротранквилизация, электросон. В целях нормализации реологических и коагуляционных свойств крови рекомендуют прием внутрь одного из дезагрегантов – трентала или агапурина (0,1 г 3 раза в день), курантила (0,02 г 3 раза в день), компламина (0,15 г 3 раза в день). Назначают также препараты антиоксидантного и восстанавливающего мембраны действия – токоферола ацетат (1 капсула 3 раза в день), глутаминовая кислота (0,1 г 3 раза в день), эссенциале-форте (2 капсулы 3 раза в день), липостабил (2 капсулы 3 раза в день). Для регуляции водно-солевого обмена рекомендуются фитосборы с мочегонными свойствами, триампур по 0,05 мг 1–2 раза в неделю в целях нормализации метаболизма – гендевит (1 драже 3 раза в день), сироп и настойка шиповника, ягод черноплодной рябины, метионин (0,5 г 3 раза в день), фолиевая кислота (0,02 г 3 раза в день). Для профилактики и лечения гипоксии и гипотрофии плода показаны кокарбоксилаза, теоникол, аскорбиновая кислота, гинипрал.
Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит), такие формы токсикоза называют сочетанными. Характеризуется триадой симптомов: отеки, артериальная гипертензия, протеинурия. Часто бывают только два симптома в любом сочетании или один из них (моносимптомный токсикоз). Возможно появление общемозговых симптомов. Для оценки степени тяжести нефропатии пользуются специальной шкалой (табл. 13). При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).
Примечание.Сумма баллов 7 и менее соответствует нефропатии беременных легкой степени, 8-11 баллов – средней тяжести, 12 баллов и более – тяжелой. С помощью этой шкалы определяют тяжесть состояния беременной в момент осмотра.
Лечение.При нефропатии легкой степени проводятся те же мероприятия, что и при водянке. Дополнительно назначают средства, понижающие АД, – эуфиллин (0,15 г 3 раза в день), папаверин (0,4 г 3 раза в день), дибазол (0,02-0,05 г 2–3 раза вдень), адельфан (1 таблетка 3 раза в день), клофелин (0,15 мг 3 раза в день), коринфар (0,01 г 3 раза в день), верапамил (0,04 г 3 раза в день). При возникновении рецидивов заболевания показана инфузионная терапия по тем же принципам, что и при нефропатии средней тяжести.
При нефропатии средней тяжести и тяжелой перед началом обследования и лечения при наличии судорожной готовности возможен кратковременный аналгетический наркоз – закисно-кислородный (1: 1) или в сочетании с фторотаном, или в/в введение сибазона (2,4 мл 0,5 %-ного раствора), дроперидола (1–2 мл 0,25 %-ного раствора), промедола (1 мл 2%-ного раствора). Одновременно с этим после акушерского исследования и определения дальнейшей тактики ведения, показана магнезиальная терапия. Методом выбора является в/в введение сульфата магния, возможны и в/м инъекции. Сульфат магния оказывает выраженный противосудорожный и умеренный генерализованный вазодилатирующий эффекты. Терапевтический уровень препарата в плазме крови матери колеблется от 4 до 8 мэкв/л, а токсический эффект наблюдается при его концентрации 10 мэкв/л.