Но, помимо чисто медицинских и хирургических проблем (радикальность удаления опухоли, диагностика возможных метастазов, техника оперативных вмешательств), врач сталкивается еще с одной важной психологической и социальной проблемой. Больные после этой операции полностью теряют функцию речи. Им очень трудно бывает адаптироваться к потере голоса, развиваются сложные психологические конфликтные ситуации, угнетенное состояние.
Вопрос о восстановлении голоса у лиц с удаленной гортанью обсуждался еще в конце XIX века, вскоре после первых операций. Тогда-то впервые и была высказана мысль о возможности развития псевдоголоса (ложного голоса или голоса-заместителя).
Какие же условия необходимы для формирования псевдоголоса? В основе механизма образования псевдоголоса лежит создание псевдоголосовой щели в пищеводе и выработка ее произвольного смыкания. Поэтому псевдоголос называют еще пищеводным, и именно он и является самым настоящим чревовещателем.
Пищеводный голос был открыт в начале XIX века одним больным, у которого развился паралич голосовых связок. Именно это открытие и было использовано немецким фониатром Гутцманном для создания псевдоголоса у больных с удаленной гортанью. Методика Гутцманна, предложенная им в 1908 году, считается первым научно обоснованным руководством по обучению пищеводному голосу. Наибольшая заслуга в разработке проблемы пищеводного голоса принадлежит чешскому фониатру Зееману, давшему еще в 1919 году ее полное описание и предложившему свою методику обучения, применяющуюся и в настоящее время. В России первой работой, посвященной проблемам пищеводного голоса, была статья Александра Федоровича Иванова "Голос и речь без гортани" (1910).
Основной и наиболее трудной задачей при восстановлении голосовой функции путем перехода на пищеводный голос является доставка воздушной струи. Озвучивание ее совершается относительно несложно, путем колебаний складок верхнего отдела пищевода, имитирующих колебания настоящих голосовых связок. Главная трудность в преодолении привычной зависимости голосообразования от дыхания.
При новом способе продуцирования голоса обе функции нужно отделить друг от друга, освободить их от взаимной зависимости. При пищеводном голосе воздух, поступающий из легких, не только не участвует в голосообразовании, но даже мешает ему, заглушая своим шумом получаемый голос. Цель упражнений заключается в создании независимого функционирования двух этих механизмов — дыхания и голосообразования.
Другая трудность в решении проблемы попадания воздуха в пищевод. Для этого необходимо освоить прием, сводящийся к тому, чтобы воздух из полости рта попадал в пищевод, а затем мог немедленно извергаться наружу, продуцируя звук при прохождении между складками устья пищевода. Вначале пищевод удается заполнить очень небольшим количеством воздуха (всего около 5 миллиметров), поэтому фразы получаются очень короткими. Однако в дальнейшем при увеличении количества воздуха достигается и большая длительность фразы.
Формирование озвученной речи — это процесс, требующий большой настойчивости и терпения как больного, так и педагога-логопеда. Для усвоения отдельного звука требуется различное по продолжительности время — от нескольких минут до недели. Произнесением отдельных слов можно овладеть за несколько дней или недель, а произнесением фраз различной длительности — в период от 1 недели до 3 месяцев. Полной воспринимаемости окружающими речи больного без особых усилий с его стороны можно достичь за 3…6 месяцев.
Однако некоторые больные с удаленной гортанью не могут овладеть пищеводным голосом или овладевают им в недостаточной степени. Других больных такой голос не устраивает или они не могут обучиться псевдоголосу вследствие глухоты или тугоухости. Иногда бывают и органические причины, препятствующие формированию пищеводного голоса — распространение опухоли на пищевод, хирургическое удаление верхней трети пищевода. В целом по всем перечисленным здесь причинам около 30 процентов больных не могут овладеть пищеводным голосом. Что делать в таких случаях? У таких больных можно использовать голосовой протез.
Голосовыми протезами или искусственной гортанью называют аппараты, производящие звук, заменяющий нормальный голос гортани при разговоре. Звук, издаваемый голосовым протезом, преобразуется в речь с помощью языка, губ, мягкого нёба, точно так же, как обычный или пищеводный голос. Вся разница в том, что там источником звука являются колебания голосовых связок или складок пищевода, а здесь — искусственная вибрация.
В электрических голосовых протезах звук продуцируется механическим вибратором, питающимся от батареи или аккумулятора, помещенных в самом аппарате. Продуцируемый звук обладает постоянной тональностью, но аппарат располагает возможностью настройки звука на более высокую или более низкую тональность. Речь больного хорошо понятна, но не громкая и не очень приятна на слух, вследствие монотонности и носового оттенка. В качестве примера такого электрического протеза можно назвать выпускаемый в СССР аппарат "Голос". Мембрана этого аппарата прижимается к боковой поверхности шеи, колебания, создающие звук, передаются в глотку и ротовую полость, где этот звук преобразуется в речь по нормальному механизму артикуляции.
В пневматических голосовых протезах звук производится мембраной (чаще всего резиновой), приводимой в действие струей воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая пластинка вмонтирована в трахеостому (отверстие в трахее, через которое осуществляется дыхание после удаления гортани), и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук, продуцируемый этим прибором, достаточно приятен и более схож с естественным голосом благодаря возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности. Однако пневматические протезы в настоящее время применяются все реже, уступая более удобным — электрическим.
Мы рассказали о голосовых протезах, построенных по традиционному принципу — создание искусственного источника звука с дальнейшей его трансформацией в речь с помощью обычных механизмов артикуляции. Однако существуют и нетрадиционные взгляды на проблемы восстановления голоса. Так, американская фирма "Эйч-си электронике" в 1978 году разработала специальный портативный синтезатор речи. В основанной на микросхемах памяти прибора записано 45 звуков английского языка, 13 самых употребительных приставок и суффиксов, некоторое количество слов и даже 16 коротких фраз (типа "меня зовут…"). Нажимая соответствующие клавиши, можно строить из этих блоков и полуфабрикатов нужные предложения, переводя их в кратковременную память синтезатора. После нажатия клавиши с надписью "говори" машина выдает набранную фразу. По утверждению фирмы, она способна произвести практически любое английское слово.
Таким образом, от рассказа о фокусах иллюзионистов-чревовещателей мы с вами подошли к очень важной медицинской и социальной проблеме — проблеме восстановления полностью утраченного голоса. И мы увидели, она решается совместным трудом оториноларингологов, педагогов-логопедов, инженеров-конструкторов, создателей новой техники. В целом проблема уже решена, но точку ставить рано. Может быть, в ближайшем будущем мы узнаем о новых, технически оригинальных методах создания искусственного голоса. А оттуда останется всего лишь шаг до создания "говорящих" машин.