Предменструальные синдромы
Тяжелые предменструальные синдромы встречаются сравнительно часто. От 3 % до 8 % женщин репродуктивного возраста страдают дисфорическими ПМС, которые приводят к дезадаптации и требуют медицинского вмешательства. Дисфорический предменструальный синдром, или предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), необходимо дифференцировать от хронических депрессий или тревожных состояний.
Диагностика ПМС требует наблюдения в течение минимум 2-х менструальных циклов для подтверждения связи манифестации симптомов с лютеальной фазой, их редукции вскоре после начала месячных и отсутствия в течение среднефолликулярной фазы менструального цикла. Патобиология ПМС до сих пор неизвестна, хотя очевидно существование генетической предрасположенности к ПМС, которая усиливается в течение жизни под воздействием факторов окружающей среды. Формирование симптомов ПМС связано с несколькими нейротрансмиттерными системами и другими модуляторами настроения и поведения в центральной нервной системе.
Взаимодействие между половыми гормонами, а также колебания их концентрации, по-видимому, являются пусковыми факторами депрессивного состояния у предрасположенных женщин. ПМС (и послеродовая депрессия) может иметь дополнительное практическое и эвристическое значение, учитывая его статистически достоверную связь с БДР и другими выраженными депрессивными и дисфорическими состояниями. Поэтому изучение патобиологии ПМС поможет уточнить патобиологию депрессии в целом и предрасположенность к ее развитию.
Несмотря на малую изученность механизмов развития ПМС, эффективность известных методов лечения этого синдрома превышает 70 %. У женщин с легкими вариантами ПМС эффективны методы коррекции окружающей среды и общеукрепляющие средства. В тяжелых случаях ПМС показаны два основных метода лечения.
Доказана эффективность подавления овуляции с помощью даназола в отношении широкого круга симптомов ПМС, однако многие пациенты плохо переносят адренергические побочные эффекты даназола и менопаузоподобные симптомы. Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов (например, 0,2 миллиграмма эстрадиола в кожных аппликациях) улучшает самочувствие, но повышает риск рака молочных желез и яичников у женщин, предрасположенных к онкологическим заболеваниям.
Подавление овуляции монофазными оральными контрацептивами при низких уровнях прогестина представляется перспективным, но пока изучено недостаточно.
В последнее время находит применение симптоматическая терапия антидепрессантами. Следует подчеркнуть, что в большинстве двойных слепых плацебо-контролируемых исследований не было получено подтверждения эффективности прогестерона, который широко применяется для лечения ПМС.
Фармакотерапия депрессии во время беременности
Беременность сопровождается значительным повышением уровней прогестерона и эстрогена. Вопреки устоявшемуся мнению, депрессия довольно часто развивается во время беременности, что определяет актуальность проблемы тератогенности лекарственных средств. Теоретически любые психотропные препараты проникают через плацентарный барьер и попадают в организм плода. Поэтому при оценке соотношения риск/польза терапии необходимо учитывать будущее плода.
Недавно было высказано предположение, что реальный риск терапии депрессии во время беременности существенно ниже, чем предполагалось ранее. Современные психотропные средства предположительно безопасны. Исключение составляют карбамазепин и вальпроат, а также соли лития, хотя их тератогенные свойства выражены в значительно меньшей степени, чем считали ранее.
Для полной безопасности лучше отменять соли лития после наступления беременности и возобновлять их прием только в третьем триместре. Также в третьем триместре следует учитывать влияние гормонов на психотропные средства, так как в этом периоде беременности повышается интенсивность печеночного метаболизма и требуется повышение дозы препаратов. Высокие дозы, проникающие в плод, могут привести к синдрому отмены у новорожденного.
Послеродовая депрессия
Послеродовый период характеризуется резким снижением уровня гормонов со всеми вытекающими из этого последствиями. Во время беременности уровень прогестерона и эстрогена достигает своих максимальных физиологических значений. Сразу после удаления плаценты их уровень резко снижается, что приводит к нарушению гомеостаза.