Таким образом, для обвинения медицинского работника в преступной халатности, допущенной при оказании медицинской помощи, необходимо наличие: 1) существенного вреда для больного, т. е. наступления его смерти или значительного ухудшения здоровья; 2) неправильных медицинских действий (бездействия); 3) причинной связи между неправильными действиями и наступившим вредом для больного; 4) вины медицинского работника.
Вопросы о правильности врачебных действий [Так как судебномедицинская экспертиза по делам о правонарушениях врачей и среднего медицинского персонала не имеет принципиальных отличий, далее излагается оценка врачебных ошибок, как имеющих наибольшее практическое значение], о том, чем вызваны неправильные действия и установления причинной связи между ними и наступившим вредом для больного решает судебномедицинская экспертиза. Установление вины относится к компетенции только следователя и суда.
Под существенным вредом следует подразумевать смерть больного или такое ухудшение состояния его здоровья, которое содержит признаки тяжких или менее тяжких телесных повреждений. Неблагоприятный исход может наступить из-за тяжести самого заболевания независимо от правильности врачебных действий.
Неправильным признается такое врачебное действие, которое противоречит основным положениям современной медицинской науки и практики о методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Такие действия необходимо отличать от тех, которые обусловлены несовершенством медицинской науки.
Чаще всего неправильные врачебные действия проявляются в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, в запоздалом или неосуществленном помещении больного в больницу, в отсутствии должного наблюдения за ним, в несвоевременном и неправильном лечении (как последствий диагностической ошибки, а также при правильно установленном диагнозе), в дефектах при выполнении операций и иных манипуляций (в том числе оставлении инородных тел в организме больного), неправильном применении лекарственных веществ, в преждевременной выписке больного из стационара.
Неправильные врачебные действия могут быть вызваны следующими, нередко взаимосвязанными причинами:
1) несовершенством медицинской науки, т. е. отсутствием достаточно хорошо разработанных методов диагностики и лечения некоторых заболеваний и состояний, в том числе индивидуальных особенностей больного, например в строении и функции отдельных тканей и органов, в повышенной чувствительности к некоторым медицинским препаратам;
2) недостаточной квалификацией и опытом врача, которые могут привести к ошибкам в трудных случаях диагностики (например, заболеваний, протекающих с неясными, нетипичными симптомами, встречающимися при .разных болезненных состояниях, а также при наличии у больного нескольких заболеваний), к неправильной оценке тяжести состояния больного, к ошибкам при производстве технически сложной операции или иной манипуляции, требующей специального опыта, к неполному использованию всех необходимых средств лечения и т. д. Недостаточную квалификацию и опыт врача следует отличать от проявлений невежества, т. е. отсутствия необходимых знаний, которые должен приобрести врач в период его профессиональной подготовки;
3) неблагоприятными условиями, в которых осуществлялась работа врача. Эти условия могут быть объективного и субъективного характера.
К объективным относятся: отсутствие (или неисправность) необходимого оборудования и оснащения для обследования и лечения больного (например, рентгеновского кабинета, клинической лаборатории, медикаментов и препаратов, в том числе крови для переливания), а также транспортных средств для перевозки больного, более опытных врачей и специалистов, с которыми можно было бы проконсультироваться; невозможность тщательно обследовать больного из-за тяжелого его состояния, кратковременности наблюдения за больным, например при необходимости срочного оперативного вмешательства для спасения жизни; плохая организация работы лечебного учреждения и т. п.
Неправильные врачебные действия, вызванные объективными условиями окружающей обстановки, обычно не зависят от врача, а бывают связаны с дефектами организации медицинской помощи или со случайными обстоятельствами. Отрицательными субъективными условиями, приведшими к неправильным врачебным действиям, могут быть волнение, испуг врача, душевные переживания из-за стечения тяжелых личных или семейных обстоятельств, например смерть близкого человека и т. п.;
4) несоблюдением принятых в медицинской науке и практике и известных врачу методов обследования и лечения больного, а также мер предосторожности (например, проверки количества инструментов, тампонов и других предметов, применявшихся при оперативном вмешательстве).
Одно и то же неправильное врачебное действие может представлять собой или невиновное причинение вреда (случай) или неосторожное. В обоих случаях плохое оказание медицинской помощи тесно связано с неправильным представлением, т. е. ошибкой врача как относительно фактов и обстоятельств медицинского характера (касающихся признаков заболевания, оценки состояния больного, выбора метода лечения и т. п.), так и относительно результатов плохого выполнения своих обязанностей. Ошибочное представление врача относительно фактов медицинского характера может быть вызвано несовершенством медицинской науки (когда правильное представление вообще не может быть получено), недостаточной квалификацией и опытом (когда правильное представление может быть получено другими, более опытными врачами), объективными и субъективными условиями работы врача (когда в других условиях можно было избежать ошибки), неосторожностью врача. Для решения вопроса о наличии вины важное значение имеет то, мог или не мог врач избежать ошибки. При случайном причинении вредных последствий врач их не предвидел и не мог предвидеть, т. е. ошибка имела неизбежный характер. При небрежности врач не предвидел вредных последствий своих действий, но должен был и мог их предвидеть. При самонадеянности, плохо оказывая медицинскую помощь, врач сознает, что это может привести к неблагоприятному исходу заболевания, но не предпринимает мер для его предотвращения, ошибочно (легкомысленно) надеясь, что опасные последствия не настуият в силу случайных, не зависящих от врача причин. Установление вины при самонадеянности основано на причинении вреда больному при сознании возможности его наступления. При определении должного поведения врача одним из существенных моментов является наличие реальной возможности такого поведения. Решить вопрос о наличии возможности у данного врача предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий можно только с учетом объективных и субъективных условий конкретного дела.
Для решения вопроса о наличии вины судебно-след-ственные органы используют заключение экспертов. Эксперты, учитывая квалификацию обвиняемого врача, должны указать в заключении, мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом (например, хирург первой категории), при тех объективных медицинских условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих неправильных действий. При этом эксперты должны исходить из обычной предусмотрительности врача данной квалификации, не касаясь личности обвиняемого врача, направления его воли и т. п. Вопрос же о том, должен ли был и мог ли предвидеть и предвидел ли в действительности обвиняемый врач вредные последствия своих действий или нет, решается следователем или судом на основании экспертного заключения, изучения субъективных условий, в которых протекала работа врача, личности обвиняемого, его отношения к наступившим последствиям и иных обстоятельств дела.
При обвинении в ненадлежащем оказании медицинской помощи вопросы, поставленные перед экспертами, должны быть направлены на выяснение следующих основных положений: 1) правильны или неправильны рассматриваемые врачебные действия; 2) каковы причины неблагоприятного исхода заболевания; 3) если действия врача неправильны, в чем конкретно заключается неправильность и чем она вызвана;4) какова причинная связь неправильных действий с неблагоприятным исходом заболевания; 5) имел ли возможность врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, при данных объективных условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий.