Одно и то же неправильное врачебное действие может представлять собой или невиновное причинение вреда (случай) или неосторожное. В обоих случаях плохое оказание медицинской помощи тесно связано с неправильным представлением, т. е. ошибкой врача как относительно фактов и обстоятельств медицинского характера (касающихся признаков заболевания, оценки состояния больного, выбора метода лечения и т. п.), так и относительно результатов плохого выполнения своих обязанностей. Ошибочное представление врача относительно фактов медицинского характера может быть вызвано несовершенством медицинской науки (когда правильное представление вообще не может быть получено), недостаточной квалификацией и опытом (когда правильное представление может быть получено другими, более опытными врачами), объективными и субъективными условиями работы врача (когда в других условиях можно было избежать ошибки), неосторожностью врача. Для решения вопроса о наличии вины важное значение имеет то, мог или не мог врач избежать ошибки. При случайном причинении вредных последствий врач их не предвидел и не мог предвидеть, т. е. ошибка имела неизбежный характер. При небрежности врач не предвидел вредных последствий своих действий, но должен был и мог их предвидеть. При самонадеянности, плохо оказывая медицинскую помощь, врач сознает, что это может привести к неблагоприятному исходу заболевания, но не предпринимает мер для его предотвращения, ошибочно (легкомысленно) надеясь, что опасные последствия не настуият в силу случайных, не зависящих от врача причин. Установление вины при самонадеянности основано на причинении вреда больному при сознании возможности его наступления. При определении должного поведения врача одним из существенных моментов является наличие реальной возможности такого поведения. Решить вопрос о наличии возможности у данного врача предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий можно только с учетом объективных и субъективных условий конкретного дела.
Для решения вопроса о наличии вины судебно-след-ственные органы используют заключение экспертов. Эксперты, учитывая квалификацию обвиняемого врача, должны указать в заключении, мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом (например, хирург первой категории), при тех объективных медицинских условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих неправильных действий. При этом эксперты должны исходить из обычной предусмотрительности врача данной квалификации, не касаясь личности обвиняемого врача, направления его воли и т. п. Вопрос же о том, должен ли был и мог ли предвидеть и предвидел ли в действительности обвиняемый врач вредные последствия своих действий или нет, решается следователем или судом на основании экспертного заключения, изучения субъективных условий, в которых протекала работа врача, личности обвиняемого, его отношения к наступившим последствиям и иных обстоятельств дела.
При обвинении в ненадлежащем оказании медицинской помощи вопросы, поставленные перед экспертами, должны быть направлены на выяснение следующих основных положений: 1) правильны или неправильны рассматриваемые врачебные действия; 2) каковы причины неблагоприятного исхода заболевания; 3) если действия врача неправильны, в чем конкретно заключается неправильность и чем она вызвана;4) какова причинная связь неправильных действий с неблагоприятным исходом заболевания; 5) имел ли возможность врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, при данных объективных условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий.
В зависимости от конкретных обстоятельств дела перед экспертами должны быть поставлены частные вопросы, например: в полном ли объеме в данных условиях проведено обследование больного; какие показанные и доступные методы обследования были упущены; следовало ли для установления диагноза проконсультировать больного с более опытным врачом (специалистом); имелась ли при данной симптоматике возможность для врача такой квалификации и опыта, как у обвиняемого, установить правильный диагноз; чем вызвано нераспознание заболевания; к каким последствиям привело нераспознание заболевания; нуждался ли больной в госпитализации; была ли госпитализация своевременной; имеется ли причинная связь между запоздалой госпитализацией и неблагоприятным исходом заболевания; мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, предвидеть и имел ли возможность предотвратить неблагоприятные последствия неосуществленной или запоздалой госпитализации; было ли достаточным наблюдение за больным; правильна ли была врачебная тактика при ведении больного; в каком лечении и медицинских пособиях нуждался больной и были ли они своевременно и правильно применены, в том числе и операция; правильно ли технически они выполнены; чем вызваны дефекты при их производстве; не было ли противопоказаний для применения данных лекарственных веществ; имеется ли нарушение специальных правил и инструкций, касающихся диагностики и лечения; какие медицинские меры необходимо было применить в данных условиях для спасения жизни больного; правильно ли установлена причина смерти больного и т. п.
Судебные медики профессиональные правонарушения врачей классифицируют на четыре группы:
1) несчастный случай (или ненаказуемая случайность, не зависящая от предвидения врача); 2) врачебная ошибка (ненаказуемое, добросовестное заблуждение врача); 3) небрежность или халатность (в зависимости от степени проявления может быть проступком или преступлением); 4) преступные правонарушения (непосредственно предусмотренные уголовным законом).
Такая классификация основана преимущественно на правовых критериях и поэтому не может применяться при экспертной оценке врачебных действий.
При оценке действий врача нельзя упускать из виду, что в медицине существуют различные методы диагностики и лечения некоторых заболеваний и врач может использовать тот или другой принятый метод. В таких случаях экспертам не следует противопоставлять свои личные взгляды взглядам обвиняемого врача. Эксперты должны оценивать действия врача не с точки зрения того положения, которое наступило в дальнейшем, а учесть ситуацию в момент, когда врач действовал. При рассмотрении дела в суде могут быть выявлены новые медицинские данные, требующие комиссионной экспертной оценки. Поэтому в суд необходимо вызывать помимо судебного медика и врача-клинициста, дававшего заключение во время предварительного следствия.