Напротив, Ш. И. Удерман[39] предполагает, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении поэта во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.
М. С. Рабинович[40] утверждает, что у Пушкина имелась небольшая огнестрельная рана тонкой кишки, которая затем самопроизвольно закрылась. Свое утверждение он ничем не доказывает. Предположить, чтобы рана на кишке от крупной свинцовой пули самопроизвольно закрылась, невозможно. Да, к тому же, на вскрытии не обнаружено кишечного содержимого в свободной брюшной полости.
Итак, вероятнее всего, в результате ушиба стенки тонкой кишки пулей или фрагментом кости первоначально образовалась небольшая гематома в кишечной стенке, которая через некоторое время подверглась омертвению (гангрене).
С. С. Юдин[41] и И. С. Брейдо[42] предполагали, что Пушкин имел проникающее огнестрельное ранение прямой кишки. Однако убедительных данных для подтверждения своей гипотезы они не приводят. А основания для возражения им есть. При наличии раны на прямой кишке не только кишечное содержимое, но и введенная при очистительной клизме жидкость проникли бы в малый таз и брюшную полость. Этого, как и ран на стенке прямой кишки, не было обнаружено на вскрытии.
Как мы уже писали, пуля шла преимущественно ретроперитонеально[43]. О том, что она повредила, пусть и на небольшом участке, задний листок париетальной брюшины у нас, как и у большинства авторов, сомнений нет. Сошлемся лишь на весьма авторитетное мнение академика Б. В. Петровского[44].
Инфекция через дефект брюшины легко проникла в брюшную полость. Главным источником микроорганизмов следует считать инфицированный раневой канал с неудаленным инородным телом (пулей) и вторичными инородными телами (обрывками одежды, осколками костей и т. п.). Вторым источником инфекции явилась кровь, обильно поступающая из поврежденных сосудов в малый таз и оттуда проникающая через дефект брюшины в брюшную полость. Излившаяся из сосудов кровь является прекрасной питательной средой для микробов. В-третьих, через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки микроорганизмы, в несметном количестве находящиеся в просвете кишечника у любого человека, также могли проникать в свободную брюшную полость. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость гематогенно[45] из двух очагов начинающегося остеомиелита тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.
У Пушкина через 12 часов после ранения (в 5 часов утра 28 января) Арендт обнаружил явные клинические признаки перитонита. Не следует обманывать себя тем, что Даль в своей записке о результатах вскрытия сообщает о скудности патологоанатомической картины воспаления брюшины. Просто ожидания Даля не совпали с увиденным на секции. Он, как и другие доктора, исходя из клинической картины заболевания и расположения входного отверстия пули, предполагал, что должны обнаружиться множественные огнестрельные раны тонкой и толстой кишки с излиянием кишечного содержимого в брюшную полость, а на аутопсии, благодаря своеобразному ходу раневого канала, проникающих ранений кишечника не оказалось вовсе. Тем не менее Даль в своей записке отнюдь не утверждает, что перитонит у Пушкина отсутствовал. Он и начинает описание с фразы, что «…все кишки оказались сильно воспаленными». Поэтому сенсационное заявление И. С. Брейдо[46], категорически отвергающего наличие перитонита у раненого Пушкина, безосновательно.
Всем сомневающимся в том, что поэт имел перитонит, убедительно ответил Б. В. Петровский в 1983 году. Приводя для примера свой опыт лечения более 500 раненых с огнестрельными ранениями костей таза, он пишет: «Часто мы видели… быстро возникавшие „сухие“ перитониты, которые можно было бы рассматривать как анаэробные типичные или как неклостридиальные анаэробные, гнилостные воспаления брюшины. Поэтому сомнения в наличии перитонита у раненого А. С. Пушкина и некоторые недоумения (у отдельных авторов) в связи с быстрым молниеносным его течением… нам представляются неосновательными»[47].
39
Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. — Л.: Медицина, 1970. — С. 208–261.
40
М. С. Рабинович. Ранение и смерть гениального русского поэта А. С. Пушкина. — Омск, 1949.
42
И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. — 1987. - № 1. — С. 73–75.
44
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. — 1983. — Т. 61, № 4. — С. 109–117.
46
И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. — 1987. - № 1. — С. 73–75.
47
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. — 1983. — Т. 61, № 4. — С. 109–117.