Александр Сергеевич имел также значительное повреждение костей таза. «Раздробление подвздошной и в особенности крестцовой кости — неисцелимо», — писал в заметке «Ход болезни Пушкина» В. И. Даль[48]. В свою очередь, Б. В. Петровский[49], подчеркивая тяжесть подобных ранений, опять же ссылается на опыт Великой Отечественной войны, когда наблюдалось много больных с огнестрельными инфицированными ранами раздробленных спонгиозных частей костей таза; они быстро нагнаивались и вызывали бурно развивающийся остеомиелит.
В. И. Даль в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого «воспалительного поражения больших вен» (флебита) и повреждения нервов крестцового сплетения. Вполне вероятно, что флебит тазовых вен был.
Что касается повреждения нервных стволов крестцового сплетения со значительным разрушением их, то достоверного подтверждения этого по клинической картине нет. У больного не было отмечено типичных для такого повреждения расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также парезов и параличей нижних конечностей (чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Исключить же повреждение отдельных периферических элементов крестцового сплетения и каких-то нервных веточек полностью нельзя, ибо конечная часть раневого канала имела совершеннейшую анатомическую близость к крестцовому сплетению. Поэтому, при условии сохранения жизни, поэт мог в дальнейшем страдать легкими или умеренными нарушениями движений и чувствительности в ногах.
И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.
При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4–7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.
Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей? Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.
Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А. С. Пушкина следующий развернутый диагноз:
Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.
Причиной смерти, безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.
48
В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. — 1860, 3 декабря. — № 49. — С. 1.
49
Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. — 1983. — Т. 61, № 4. — С. 109–117.