Экспертная комиссия определила, что в период, непосредственно предшествовавший началу подготовки экипажа к боевой службе (с 29 июня по 6 октября 1988 г.), «отработанные» на корабле и проверенные на контрольных проверках задачи боевой подготовки Л-1 и Л-2 (соответственно, за два и три дня) не могут считаться отработанными и сданными в полном объеме, как того требует «Курс боевой подготовки атомных подводных лодок» (в данном случае, КАПЛТ-75), поскольку перерыв в плавании экипажа превысил шесть месяцев. Не было никаких оснований считать, что второй экипаж К-278 таким формальным образом действительно вновь обрел утраченные в связи с длительным простоем практические навыки управления кораблем и восстановил боевую слаженность и организацию службы.
В дальнейшем эти задачи также не были отработаны в полном объеме, т. е. вредное влияние увеличивающегося перерыва в плавании продолжало нарастать, а этот перерыв достиг и превысил предельно допустимый восьмимесячный срок.
По достижении этого перерыва в соответствии с требованиями КАПЛТ-75 экипаж перестает быть линейным и боего-товым. В этом случае командир соединения обязан своим приказом вывести экипаж из числа перволинейных и спланировать ему отработку всех задач «Курса» в полном объеме в сроки, предусмотренные для нелинейного экипажа.
Перечисленные нарушения методики, сроков отработки курсовых задач и требований «Курса» по поддержанию экипажа в боеготовом состоянии объясняют причины роковых недостатков в действиях личного состава второго экипажа при борьбе за живучесть и дают основание сделать вывод о несоответствии подготовки к походу на боевую службу требованиям руководящих документов — «Курса боевой подготовки торпедных АПЛ» и «Руководства по боевой службе».
Исследование морально-психологического состояния личного состава в период проведения боевой подготовки, подготовки к походу и при аварии, выполненное с учетом конкретной обстановки, привело к следующим выводам:
— морально-психологическая подготовка экипажа обеспечивала выполнение поставленных кораблю боевых задач только в простых условиях:
— в возникшей экстремальной ситуации сложившийся комплекс недостатков в подготовке личного состава сформировал в экипаже психологическую атмосферу нерешительности, а в отдельных случаях — и беспомощности, в которой экипаж оказался неспособным грамотно и эффективно вести борьбу за живучесть корабля.
Экспертное исследование выполнения экипажем требований «Руководства по борьбе за живучесть подводной лодки» (РБЖ-ПЛ-82) при аварии К-278 проводилось с учетом конкретной обстановки, сложившейся на корабле, оценки возможностей использования технических средств борьбы за живучесть и с учетом ряда факторов и обстоятельств, выявленных следствием ко времени производства судебно-технической экспертизы.
Эксперты исследовали качество выполнения ГКП корабля «главных задач и обязательных первичных действий» при борьбе за живучесть, а именно: при пожаре в VII отсеке, при пожаре в VI отсеке, при поступлении ВВД в VII и VI отсеки, при поступлении забортной воды в VII и VI отсеки.
Установлено, что ГКП:
— из четырех главных задач борьбы за живучесть при возникновении пожара не решил ни одной;
— из двух главных задач при поступлении ВВД в VII отсек не решил ни одной;
— из двух главных задач при поступлении воды внутрь АПЛ не решил ни одной;
— из четырех обязательных первичных действий при возникновении пожара в VII отсеке выполнил две;
— из шести обязательных первичных действий при поступлении ВВД в VII отсек не выполнил ни одного;
— из четырех обязательных первичных действий при поступлении воды внутрь АПЛ не выполнил ни одного.
Была проведена экспертиза действий личного состава аварийных отсеков, выполняемых без приказания, при пожаре в VII и VI отсеках и при локальных возгораниях в V, IV и III отсеках (ст. 90 РБЖ-ПЛ-82).
Установлено, что личный состав VII и VI отсеков при пожаре в отсеках отсутствовал, за исключением вахтенного VII отсека старшего матроса Н. О. Бухникашвили и вахтенного кормовых отсеков мичмана В. В. Колотилина.
Судебно-техническая экспертиза считает, что в VII отсеке из семи подлежащих выполнению без приказания и возможных действий было выполнено четыре, а в VI отсеке — два. Личный состав V, IV и III отсеков при локальных возгораниях в отсеках выполнил в V отсеке четыре из шести возможных, выполняемых без приказания действий; в IV отсеке — три из пяти и в III отсеке — шесть из девяти.
Подлежащие выполнению без приказания действия при поступлении ВВД в VII отсек (ст. 123 РБЖ-ПЛ-82) не выполнялись, т. к. аварийная тревога («Поступление ВВД в VII отсек») по кораблю не объявлялась. Действия без приказания выполнялись только личным составом I и III (неаварийных) отсеков. При этом в I отсеке были выполнены два из трех, а в III отсеке — одно из трех действий.
Экспертиза действий личного состава неаварийных отсеков, выполняемых без приказания по аварийной тревоге «Пожар в VII отсеке» (ст. 91 РБЖ-ПЛ-82), позволила установить, что в I отсеке было выполнено семь из девяти, во II отсеке — шесть из десяти, в III отсеке — семь из двенадцати, в IV отсеке — три из девяти, в V отсеке — пять из восьми и в VI отсеке — от трех до восьми из девяти возможных действий (всего 31 из 57).
Проведенной экспертизой выполнения должностными лицами экипажа действий при борьбе за живучесть (ст. 38–40, 42–45 и 47 РБЖ-ПЛ-82) было установлено, что часть предписываемых РБЖ-ПЛ-82 обязательных первичных действий и действий, выполняемых без приказания, ГКП, личный состав отсеков и должностные лица корабля не выполнили в связи с выбранным командиром корабля способом всплытия в надводное положение («с ходом под ГТЗА») и из-за того, что по кораблю не были объявлены аварийные тревоги: «Поступление ВВД в VII отсек» и «Поступление воды в VII отсек».
Эксперты сделали попытку определить причины невыполнения во время борьбы за живучесть требований РБЖ-ПЛ-82.
Так, причиной всплытия корабля с глубины 387 м в надводное положение способом «с ходом под ГТЗА», а с глубины 152 м (после срабатывания защиты ГТЗА, т. е. после прекращения работы главной турбины) — продолжения всплытия в надводное положение двукратным поддувом средней группы ЦГБ они назвали «Принятие решения на всплытие». Это, конечно, не ответ на вопрос.
Очевидно, что причиной выбора способа всплытия «с ходом под турбиной» и применение частичного продувания средней группы ЦГБ при срабатывании защиты ГТЗА при прохождении глубины 152 м является недостаточное знание особенностей управления АПЛ пр.685 при всплытии и недостаточная практика в управлении кораблем в подводном положении.
Не удался экспертам и ответ на вопрос, каковы вредные последствия всплытия «с ходом под ГТЗА». Таковыми они считают невозможность выполнения части мероприятий по борьбе за живучесть и распространение аварии в VI отсек (пожар, поступление ВВД, а затем и забортной воды). Однако эти «вредные последствия» столь серьезны, что говорить о них такой «скороговоркой» нельзя.
Очевидно, что пагубными последствиями неправильного выбора способа всплытия стала невозможность герметизации поперечной переборки между VII и VI отсеками при работающем на гребной винт ГТЗА (т. е. при вращающейся главной линии вала). Это, в свою очередь, повлекло за собой сокращение промежутка времени для создания рубежа обороны на кормовой переборке VI отсека для локализации и ликвидации пожара в VII отсеке (т. е. времени, необходимого для прибытия в отсек отсечной аварийной партии для герметизации концевых поперечных переборок VI отсека, подачи огнегасителя системы ЛОХ из VI в VII отсек, установления контроля за температурой и давлением в VII отсеке, создания воздушного подпора в VI отсеке и пр.).
В результате рубеж обороны на кормовой переборке VI отсека создан не был. Переборочный сальник главной линии вала не был загерметизирован, масляные трубопроводы из VII в VI отсек не отключены, пожар в VII отсеке не был локализован, и из него пожар и повышенное давление распространились в VI отсек.