Однако правильно назвать причины неисполнения простейших, обязательных и ничем не затруднявшихся действий они не решились — несмотря на то, что уже знали: в море был направлен второй экипаж К-278, изначальная боевая подготовка которого, как и подготовка к походу на полную автономность, проводилась с грубыми нарушениями требований КАПЛТ-75 и специального руководства. Они уже знали, что в результате в поход пошел экипаж, не имевший права на выход в море.
Экспертам было предельно ясно, что причиной невыполнения большей части обязательных первичных действий явилась неудовлетворительная подготовка экипажа к борьбе за живучесть, что явилось следствием халатности командования, штаба и электромеханической службы дивизии, в состав которой входила К-278.
Эти люди не сумели организовать боевую подготовку, подготовку к походу на полную автономность и контроль качества подготовки впервые назначенного в такой поход второго экипажа К-278.
Командование, штаб и электромеханическая служба флотилии, вопреки существовавшему совместному решению ВМФ и МСП о дальнейшем использовании глубоководной АПЛ, включили ее в план оперативной подготовки и оставили без контроля подготовку корабля и экипажа к походу на полную автономность.
Обнаружив на заключительной стадии подготовки неготовность экипажа к борьбе за живучесть, командир дивизии, начальник штаба флотилии и командующий флотилией, проявив халатность и злоупотребив своей властью, направили в море не прошедший должной подготовки экипаж, имевший к тому же запредельный перерыв в плавании, на корабле, имевшем неисправности в системе жизнеобеспечения, что и привело к первичной аварии — пожару в VII отсеке.
Не подготовленный к руководству борьбой за живучесть ГКП невыполнением элементарных требований РБЖ-ПЛ-82 допустил перерастание первичной аварии в катастрофу. Первым шагом к катастрофе стало невыполнение требования ст. 89 РБЖ-ПЛ-82 в части отключения от аварийного отсека систем ВВД.
Вредными последствиями невыполнения явились:
— потеря 75 % запаса ВВД — основного средства поддержания запаса плавучести и остойчивости ПЛ;
— перерастание первичного пожара в пожар максимальной для ПЛ интенсивности и максимальными поражающими факторами: температурой +800—1100 °C, давлением в аварийныхотсеках 13,5 кгс/см2 и продолжительностью действия предельных факторов пожара более часа.
— потеря герметичности прочного корпуса VII отсека от воздействия поражающих факторов пожара с интенсивным поступлением в аварийный отсек ВВД;
— распространение пожара в VI отсек;
— повышение давления в VI и VII отсеках до 13,5 кгс/см2, что на три с половиной атмосферы превышает прочность носовой переборки VI отсека.
Разгерметизация арматуры ВВД в VII отсеке стала возможной только потому, что в VII отсеке еще до начала первичного возгорания была создана пожароопасная обстановка из за перенасыщения атмосферы отсека кислородом, бесконтрольно поступающим из неисправной системы раздачи кислорода.
Установлено, что первичный пожар в VII отсеке мог перерасти в пожар, температура и продолжительность которого стали достаточными, чтобы повредить (разгерметизировать) находящуюся в отсеке арматуру ВВД, не отключенную от трубопроводов, подающих воздух из носовых отсеков корабля, только в том случае, если содержание кислорода в атмосфере отсека ко времени начала пожара достигало 30–35 % (при норме 21 %).
Только эти обстоятельства послужили причиной перерастания первичного пожара в пожар предельных для АПЛ параметров: температуры, продолжительности воздействия огня и давления в VII и VI отсеках, на 30 % превысившего прочность поперечной переборки, отделявшей эти отсеки от пятого, неаварийного отсека.
Эксперты установили также, что ГКП не выполнил ни одного из первичных и обязательных действий, предписанных к выполнению при поступлении ВВД в отсеки АПЛ, а впоследствии — и при поступлении забортной воды в VII отсек. Бездействие ГКП не позволило решить ни одну из семи главных задач при борьбе с пожаром, с поступлением ВВД в отсек и с поступлением забортной воды внутрь АПЛ.
Аварии не были локализованы, не были приняты меры по недопущению потери запаса ВВД, сохранению и восстановлению запаса плавучести и продольной остойчивости, а также по спрямлению корабля.
Не применялись технические средства, системы, запасы и снабжение для решения задач борьбы за живучесть. Не предпринимались меры для предотвращения поражения личного состава токсичными продуктами горения.
Экипаж не исполнил обязанности и действия по борьбе за живучесть, выполняемые без приказания при поступлении ВВД и забортной воды в VII отсек, т. к. ГКП соответствующих аварийных тревог не объявлял и сигналов не подавал.
Командир БЧ-5 (электромеханической) и его заместители — командиры дивизионов БЧ-5 своих основных обязанностей при борьбе за живучесть не выполнили.
Старший на борту — зам. командира соединения (наделенный на поход правами командира соединения) какого-либо положительного влияния на происходящие события не оказал.
Наконец, командование АПЛ не отдано экипажу своевременных распоряжений о подготовке к оставлению корабля и само приказание покинуть корабль.
Причины неисполнения требований РБЖ-ПЛ-82.
Причиной невыполнения Главным командным пунктом главных задач при борьбе с пожаром, поступлением ВВД, а затем забортной воды в отсек явилось неисполнение обязательных первичных действий (ОПД) из-за недостаточной подготовки ГКП к руководству борьбой за живучесть корабля.
Причинами невыполнения должностными лицами корабля части обязательных действий являются недостатки в их подготовке по руководству борьбой за живучесть АПЛ.
Причиной невыполнения части обязательных действий личным составом в отсеках стала недостаточная натренированность людей по выполнению первичных мероприятий при борьбе за живучесть и не объявление ГКП аварийных тревог при возникновении аварийных ситуаций.
Эксперты не усмотрели в числе причин невыполнения требований руководящих документов по борьбе за живучесть существование в конструкции устройств и систем корабля каких-либо «порочных» и присущих только данной АПЛ технических решений, которые препятствовали бы экипажу в выполнении своих обязанностей.
Вместе с тем, исследование морально-психологической подготовки и состояния экипажа привело специалистов и экспертов к заключению, что его морально-психологическая готовность обеспечивала выполнение поставленных подводной лодке задач только в простых условиях обстановки.
В возникшей же экстремальной ситуации комплекс организационных и мобилизационных, социально-психологических и воспитательных недостатков в подготовке личного состава сформировал в экипаже психологическую атмосферу нерешительности, а в отдельных случаях беспомощности, в которой экипаж оказался неспособным эффективно вести борьбу за живучесть корабля.
На выполнении ГКП части обязательных первичных действий отрицательно сказалось решение командира всплывать на глубину 50 м, что можно было исполнить, только всплывая «с ходом под ГТЗА», а также отсутствие первичного доклада об обнаружении пожара из-за гибели вахтенного VII отсека.
Эксперты отмечают, что именно перечисленные выше причины повлекли за собой «вредные последствия»:
— перерастание возгорания в VII отсеке в пожар высокой интенсивности и продолжительности;
— увеличение давления в VII и VI отсеках, потерю запаса ВВД из баллонов 1-й и 3-й перемычек, расположенных в I и II отсеках;
— разгерметизацию прочного корпуса VII отсека и концевой ЦГБ правого борта.
«Вредные последствия» не были локализованы и ликвидированы по тем же причинам, по каким они были допущены. Это и повлекло за собой перерастание аварии в катастрофу: затопление двух кормовых отсеков, увеличение дифферента на корму, увеличение осадки АПЛ, потерю ею запаса плавучести и продольной остойчивости и опрокидывание корабля на корму, окончательное затопление и гибель людей в воде от переохлаждения.