Когнитивные терапевты понимают, что рационального анализа и описания мыслительного процесса не всегда достаточно для достижения необходимых изменений. Техники, направленные на вызывание эмоций, развитие мотивации, и экспериенциальные техники активизируют новые феноменологические переживания и чувства и потому также играют важную роль в процессе терапии. Пациент может нуждаться в противостоянии реальности, чтобы на эмоциональном уровне пережить экзистенциальное значение «рационального» ответа (новых мыслей и форм поведения) – или, проще говоря, нового образа мыслей. Когнитивные терапевты помогают клиентам превратить мысли в действия с помощью поведенческих экспериментов, которые постепенно трансформируются в практическую деятельность.
Некоторые критики когнитивной терапии называют ее слишком рациональной и склонной к упрощениям – якобы она напоминает скорее словесные игры, чем работу с эмоциями. Поэтому я посвятил отдельную главу экспериментальным техникам, разработанным в рамках терапии, сфокусированной на эмоциях, а также других моделей (в том числе из собственного опыта работы с эмоциями). Крайне важно соблюдать баланс между техниками когнитивной терапии и эмпатией, валидацией опыта пациента и мотивационной беседой – то есть стилями организации терапевтического процесса, помогающими пациенту относиться к когнитивным интервенциям как к эмоционально значимому опыту. Тем не менее мне интересно, чем критики метода объясняют серьезнейшие изменения на эмоциональном уровне, которые происходят в процессе когнитивной психотерапии у пациентов с депрессивными и тревожными состояниями. В конце концов когнитивная терапия помогает людям становиться менее подавленными и тревожными, то есть работает с эмоциями в самом важном для терапии аспекте изменения негативных чувств.
У специалистов, практикующих когнитивную психотерапию, обычно появляются «любимые техники». Одни по большей части полагаются на планирование активности, проверку доказательств и ежедневное отслеживание дисфункциональных мыслей. Другие отдают предпочтение рациональным ролевым играм, технике двойных стандартов и проверке предсказаний. Однако ограниченный терапевтический репертуар плох тем, что с разными клиентами и проблемами работают различные техники. Одни пациенты хорошо реагируют на когнитивную реструктуризацию, другие – на поведенческую активацию, третьим подходят метакогнитивные техники, четвертым – принятие. Специалист не должен ограничиваться в работе методами какой бы то ни было одной терапевтической школы. Ведь пациенты приходят к нам за нашими лучшими инструментами – и, равно как и в фармакотерапии, не существует единого подхода, который был бы идеальным для всех. Важно подбирать лечение под пациента, а не наоборот.
Я помню, как несколько лет назад один из стажеров спросил меня: «Но как понять, какой вопрос задавать пациенту?» Скорее всего, он хотел узнать, как выбрать подходящую для клиента технику. Изначально я подумал, что это не очень хороший вопрос – вероятно, потому, что готового ответа на него у меня не было. Однако потом я признал, что на самом деле вопрос был отличный (я даже пожалел, что сам не задавался им ранее). Прошли годы, а я все так же не знаю, как на него ответить. Но я собрал широкий спектр разнообразных техник. Возможно, заинтересованные читатели найдут в этой книге техники, которые им незнакомы и о которых они раньше не слышали. Но, скорее всего, этот сборник станет полезным «напоминанием» – чем-то, что активизирует память читателей и поможет им понять, что, скажем, пять техник, применяемых с текущими пациентами, можно расширить до 50 – и использовать для этого приемы, которые они знали, но почему-то не задействовали в последние месяцы или годы. Мне представляется, что специалисты-практики смогут обращаться к этой книге постоянно, особенно на этапе планирования сессий или сталкиваясь с препятствиями в терапевтическом процессе, избежать которых не удастся никому из нас. Умение проявлять гибкость и спрашивать себя: «Что еще я мог бы попробовать?» помогает добиться существенных перемен к лучшему.