Стюарт начинал свою карьеру с психоанализа по Гарри Салливану,[5] однако еще на этапе учебы осознал, что это течение содержит сразу два существенных недостатка. Во-первых, последователи Салливановской школы уделяли слишком значительное внимание психопатологии и в итоге упускали из виду многие аспекты адаптивных функций. Во-вторых, путаница с рабочим определением ключевых аналитических терминов делала практически невозможной объективную оценку исходов терапии. Так что, переехав из Нью-Йорка и поступив на докторскую программу в Мичиганский университет, Ричард Стюарт всерьез увлекся недавно зародившимся перспективным направлением поведенческой терапии.
Свои познания в сфере теории социального научения он впервые применил в работе с несовершеннолетними правонарушителями, их семьями и педагогами в стремлении обеспечить эффективную социализацию неблагополучных представителей подрастающего поколения, которые в противном случае имели все шансы окончить свои дни в тюрьме. Следующим этапом карьерного пути Ричарда стало увлечение семейной терапией и разработка целого ряда протоколов для работы с семьями и парами. Его труды на этом поприще в итоге вылились в написание классического трактата под названием Helping Couples Change (Как помочь паре измениться), посвященного поведенческой терапии брака, — трактата, который впоследствии превратился в главную настольную книгу специалистов, предпочитающих применять в работе с парами технику четко сформулированных “домашних заданий”. Более того, некоторые приемы и методы, описанные в этом пособии, стойко держатся в арсенале едва ли не каждого психотерапевта.
Дальше Стюарт переключился на тему лечения ожирения с применением как традиционных поведенческих методов, так и собственных авторских методик. Его книги Slim Chance in a Fat World (Хрупкая надежда в мире полноты), Act Thin, Stay Thin (Быть худым, действовать как худой) и Weight, Sex, and Marriage (Брак, секс и лишний вес) познакомили профессиональных и рядовых читателей с интегрированным подходом Стюарта к проблеме переедания и его взглядами на скрытый смысл подобного поведения.
Наконец, Ричард Стюарт не оставил без внимания несколько других важных клинических направлений. Так, наш собеседник также прославился как автор или один из авторов таких работ, как Adherence, Compliance, and Generalization in Behavioral Medicine (Приверженность, уступчивость и генерализация в поведенческой терапии), Second Marriage (Второй брак) и Violent Behavior: Social Learning Approaches to Prediction, Management, and Treatment (Агрессивное поведение: социальное научение, подходы к прогнозированию, управлению и лечению). Последняя книга была написана Ричардом под впечатлением от его нынешней практики, где он преимущественно работает с парами из группы повышенного риска, которые оказались пойманными в порочный круг эмоционального и физического насилия.
Ричард Б. Стюарт удостоился почетного звания заслуженного профессора психиатрии в Вашингтонском университете (Сиэтл), он возглавляет программу переквалификации на кафедре клинической психологии в Институте последипломного образования Филдинг Градуейт.
СПЕКТР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КАТАСТРОФ
Дик Стюарт неплохо подготовился к нашему интервью, не пожалев времени на то, чтобы заблаговременно изложить свои мысли и умозаключения на бумаге. Столь продуманный и созерцательный подход сразу пришелся нам по вкусу, так что, когда Ричард вежливо извинился за обилие заметок и пообещал постараться не превратить нашу беседу в университетскую лекцию, мы заверили его, что даем ему полную свободу действий. По предыдущему опыту общения со Стюартом Джон Карлсон прекрасно знал, что такая скрупулезная манера помогает тому сохранять ясность и связность мышления, так что мы решили не настаивать на спонтанности и позволили Ричарду самому руководить ходом интервью, ориентируясь на заранее приготовленные тезисы. Он сразу же перешел к первому пункту нашего списка вопросов: как же он понимает словосочетание терапевтическая катастрофа?
“Пожалуй, здесь важно провести различие между просто неуспешной терапией и терапевтической катастрофой. Я считаю, что это скорее объемные и пространственные понятия, в разговоре о которых неуместно мыслить категориями. Представим, что у нас есть некий спектр, на одном конце которого лежит то, что я называю неоптимальным результатом, а на другом — откровенно вредные и деструктивные последствия. В таком случае любая ошибка специалиста будет находиться где-то посредине между этими двумя крайностями. По моему мнению, неуспешная — это терапия, которая не достигла поставленных целей и не привела к желаемым изменениям поведения. Такое вмешательство вполне может возыметь на клиента благотворный эффект, при этом степень выраженности данного эффекта будет недостаточной и несоразмерной тому, чего теоретически можно было бы добиться при более грамотном и продуманном исполнении. К числу негативных последствий данной категории неудач можно отнести запоздалое наступление изменений, пустую трату времени и денег клиента и риск отбить у человека желание обращаться к психотерапевту в дальнейшем. С другой стороны, терапевтическая катастрофа — это действия специалиста, которые приводят к явному ухудшению морально-психологического состояния клиента. К примеру, в результате допущенной ошибки терапевт может непреднамеренно спровоцировать активизацию латентной патологии из-за перегрузки копинг-навыков клиента. Итогом такой катастрофы обычно становится дезадаптивное поведение, которое не только вредит самому человеку, но подрывает его семейные и социальные связи, в прошлом выступавшие для него ресурсом”, — начал наш собеседник.
Ричард Стюарт решил вспомнить один из случаев провальной терапии, который он изложил в книге Trick or Treatment (Уловка или лечение).
“Случай этого молодого человека — крайне любопытный пример, который наглядно иллюстрирует суть обоих определений. То, с чем с он столкнулся в школе, можно смело назвать комбинацией неуспешной терапии и терапевтической катастрофы. Больше трех лет педагоги не позволяли ему нормально получать образование без сколько-нибудь уважительной на то причины, что привело к совершенно искусственным задержкам в развитии. Кроме того, они умудрились убедить и самого ребенка, и его семью в том, что у него есть патологические проблемы, которые невозможно преодолеть самостоятельно, что оказало крайне разрушительное влияние на его отношения с родителями и бабушкой. Когда я описывал эту историю в книге, я буквально пылал праведным гневом. Пожалуй, отчасти именно благодаря этой истории у меня возникло амбициозное мессианское желание доказать всему миру, что терапия с акцентом на патологию мешает грамотно устанавливать и отслеживать цели в плане изменения поведения и в целом приносит больше вреда, чем пользы”, — вспоминал Ричард.
КТО РЕШАЕТ, ЧТО ХОРОШО, А ЧТО — ПЛОХО
Рассуждения нашего собеседника о целях и ожиданиях подтолкнули нас к мысли о том, а кто же здесь судья. Кто решает, была ли терапия успешной или нет? “Часто клиенты и терапевты руководствуются в этом вопросе совершенно разными критериями, — сказал Стюарт. — Меня до глубины души поражают ситуации, когда клиенты, работу с которыми я, как мне кажется, провалил, начинают рекомендовать меня своим друзьям и родственникам. Я-то считал, что потерпел неудачу, как вдруг моя «неудача» начинает меня рекламировать”.
Мы с пониманием улыбнулись, так как именно это явление всегда оставалось для нас загадкой, мешавшей дать четкое определение понятию терапевтической катастрофы. И действительно, нередко бывает так, что по итогу проделанной работы клиент остается доволен, несмотря на то что его поведение не изменилось, а симптомы никуда не делись. С другой стороны, встречаются и противоположные случаи, когда человек, показавший по результатам терапии явный прогресс, еще долго бранит специалиста и рассказывает о том, до чего же ему не повезло с психотерапевтом.
5
Гарри Стек Салливан (1892–1949) — американский психолог и психиатр, представитель неофрейдизма, основатель интерперсонального психоанализа, в основу которого он заложил три принципа, заимствованные из биологии: принцип коммунального (общественного) существования, принцип функциональной активности и принцип организации. —