5. Собственно мотивирование терапии: мобилизация воли пациента на сотрудничество в излечении.
Мотивирование достигается выявлением всего,
- чем ГРОЗИТ выздоровление,
- что необходимое пациенту ДАЕТ болезнь,
- что она (болезнь) ОТНИМАЕТ,
- что СУЛИТ выздоровление.
Само страдание не является достаточным мотивом для достижения выздоровления. Оно мотивирует активность пациента только до облегчения, за которым следует самоуспокоение и срыв.
Мотивирование проникает всю терапию и приводит к формированию саногенной установки.
Саногенная установка оказывается сформированной, когда положительные перспективы, получаемые с выздоровлением, становятся и ощущаются пациентом существеннее потерь, приносимых утратой болезни.
Существенно, что и перспективы и потери важны, во-первых, моральные, а только потом физические.
На протяжении всех этапов лечения врачу необходимо поддерживать активность установки на выздоровление, не давая угаснуть интересу к тем целям, ради которых пациент предпринимает труд лечения.
АКТИВИЗАЦИЯ ИЛИ СОЗДАНИЕ
САНОГЕННОЙ УСТАНОВКИ[36]
На этом этапе распознаются установки, способствующие и препятствующие устранению невротической симптоматики.
Установки, осуществлению которых невротическая симптоматика мешает, используются для создания саногенной установки.
Установки, реализации которых невротическая симптоматика способствует, психотерапевт в ряде случаев стремится разрушить.
Для этого обнажает, обостряет их противоречия установкам, связанным с основными ценностями этой личности, главными в этот момент. В том числе и их противоречие с демонстративными претензиями: желанием считать себя и казаться добрым, честным, мужественным, волевым, властным в себе и так далее.
Но чаще психотерапевт, показывая, как симптом препятствует осуществлению важных человеку установок, помогает пациенту найти другие средства осуществления установки, фиксирующей симптоматику. Новые средства, таким образом, заменяют симптом, обращая его в «невыгодное» явление.
Для активизации саногенной установки врач помогает пациенту уяснить, прочувствовать, какими последствиями ГРОЗИТ тому невротическое поведение, какие результаты этого поведения уже наметились и неминуемы в дальнейшем.
Длительность предварительного безуспешного лечения медикаментами, тяжесть состояния в момент прихода к врачу, понимание неизбежных результатов САМООБЕРЕГАНИЯ (изменившегося щадящего себя поведения[37]) способствуют созданию и активизации саногенной установки.
Цели, активизирующие уже существующую нужную установку, вытекающую из других установок, не «ставятся перед пациентом», а только актуализируются - выявляются из тех целей, которые у него есть. Четче определяются в качестве направляющих.
Врач помогает эти цели выявить, принять их необходимость. Обнаружить возможность достижения, несмотря на болезнь, вопреки болезни, в процессе выздоровления и после выздоровления.
Основной тезис: выздоровление наступает в процессе достижения значимых, необходимых целей.
Врач никогда не позволяет себе прямой агитации. Словесное формулирование желанных возможностей снижает напряженность эмоциональной заинтересованности в выздоровлении, когда она есть. И тем более снижает, чем точнее, полнее, выразительнее формулировки.
Возможности должны предчувствоваться, а не называться!
Знание убивает чувство и хорошо только в планировании действий или в подведении итогов, когда чувство реализовано.
Пациент просит, требует уверений, врачу следует от них уклониться, и не уверять, но уверить.
Тезис: «жаждущий ищет в пустыне колодец не потому, что он есть и есть гарантии его найти, а потому, что без воды не может и хочет пить».
В случае отсутствия установки на выздоровление агитация отталкивает пациента, ставит врача в зависимое положение ищущего приятия. «То, что пихается в рот, наталкивается на сжатые зубы».
Всегда для лечения необходимо, чтобы пациент добивался врача. Заинтересованность врача под сомнение не ставится. Пациент же тем энергичнее работает, чем больше вкладывает в лечение собственных сил.
Здоровье, как самоцель, активизирует установку только при большой остроте страдания и только в начале лечения, до первого улучшения. Потом эта цель не действует, теряя актуальность. И пациент снова скатывается на исходный уровень. Страдание требует только облегчения, но не выздоровления.