Факторы образования грыжи живота:
1. Предрасполагающие – наличие слабых мест в мышеч- но-апоневротическом слое брюшной стенки.
2. Производящие – воздействия, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям.
По происхождению:
1. врожденные;
2. приобретенные (особый вид – скользящие грыжи, образующиеся от соскальзывания органа по позади- органной клетчатке; при этом орган покрыт брюшиной мезо -, или экстраперитонеально).
По наличию осложнений, развившихся вследствие появления грыжи:
1. неосложненные
* вправимые
2. осложненные
* невправимые
* ущемленные (эластическое, каловое, комбинированное, пристеночное и ретроградное ущемление).
По клиническому течению:
1. первичные – впервые возникшие грыжи;
2. рецидивные – так называют появление грыж на месте, где уже проводилась операция грыжесечения;
3. послеоперационные – возникающие вследствие ослабления брюшной стенки после какого-либо оперативного вмешательства.
По локализации:
1. внутренние
* внутрибрюшные
• грыжи сальниковой сумки
• ретроцекальные грыжи
• грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана
* диафрагмальные грыжи
2. наружные
* паховые
• косые
• прямые
* бедренные
* грыжи белой линии живота
* грыжи пупочного кольца
* грыжи полулунной линии
* поясничные грыжи
* седалищные грыжи
* запирательные грыжи
Этапы грыжесечения
1. Обезболевание.
2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.
3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки
4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление его содержимого.
5. Обработка шейки грыжевого мешка (перевязывается с прошиванием в области ворот).
6. Отсечение грыжевого мешка дистальнее уровня перевязки.
7. Пластика грыжевых ворот.
Способы пластики грыжевых ворот:
1. Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну, пластика с использованием объемного протеза PHS)
2. Натяжные
* Простые способы – закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
* Реконструктивные способы – изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
Этапы грыжесечения при ущемленной грыже
1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).
2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.
3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.
4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.
5. Фиксация ущемленного органа.
6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.
7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.
8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.
Паховые грыжи
Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:
1. начальная;
2. канальная;
3. собственно паховая;
4. пахово-мошоночная.
Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.
Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.
Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж
Особенности оперативного лечения скользящей грыжи
При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.
Способы пластики при паховых грыжах
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);
2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала
Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.
Преимущества:
1. прочный рубец из однородных тканей;
2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.
Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.
Недостатки:
1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;