Ветви нижней брыжеечной артерии:
1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).
3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.
Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.
Операции на тонкой и толстой кишках
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего ?нва.