Этапы операции:
1. подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой дуги – соответственно линии прикрепления височной мышцы;
2. рассечение височного апоневроза, межапоневротической жировой клетчатки и височной мышцы в вертикальном направлении до надкостницы;
3. рассечение и отделение распатором надкостницы площадью в 6 см2;
4. наложение фрезевого отверстия на кости с последующим его расширением кусачками до образования дефекта 6x6 см;
5. вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами;
6. послойное ушивание операционного разреза за исключением твердой мозговой оболочки, которую не ушивают.
Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)
Показания: гнойный мастоидит.
Техника:
1. разрез мягких тканей до кости длиной 5–6 см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;
2. отслойка распатором надкостницы от кости;
3. снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;
4. удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;
5. дренаж костной раны марлевой полоской.
Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить:
1. вверху – содержимое средней черепной ямки;
2. впереди - лицевой нерв;
3. сзади - сигмовидный венозный синус.
Пластика дефектов черепа (краниопластика)
Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа.
1. Аутопластика по Поленову – аутопластика костным лоскутом на ножке.
2. Аутопластика по Кютнеру – аутопластика при помощи свободной наружной костной пластинки с надкостницей.
3. Метод Добротворского – замещение костного дефекта с использованием ребра больного.
Понятие о стереотаксических операциях
Показания: разрушение глубинной внутримозговой опухоли, аденомы гипофиза, выключение внутричерепной аневризмы, удаление глубокорасположенного инородного тела, опорожнение внутримозговой гематомы или абсцесса.
Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур головного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозговых ориентиров. Принцип работы стереотаксических аппаратов основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Подготовительный этап начинается с рентгеноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутримозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата, и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. Вслед за этим по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи операции.
Показания: закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением ствола и ветвей артерии с образованием экстрадуральной гематомы.
Операция состоит в трепанации соответствующего отдела черепа. В случае неясной локализации обнажается основной ствол a. meningeae mediae.
Техника операции
1. подковообразный разрез кожи в височной области с отделением лоскута основанием книзу;
2. выкраивание костно-надкостнично-мышечного лоскута (по общим правилам) и отбрасывание вниз;
3. перевязка с помощью иглы или клипирование поврежденного сосуда выше и ниже места повреждения;
4. обследование твердой мозговой оболочки (при ее ранении удаляют с помощью струи физиологического раствора субдуральную гематому);
5. укладывание лоскутов на место и послойное их ушивание.
Лекция №2. Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы. Топографическая анатомия лицевого отдела головы
Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.
Щечная область
Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.
2. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.
Жировой комок щеки имеет три отростка:
* височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;
* глазничный - сообщается с полостью глазницы;
* крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.
4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.
5. Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
6. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.
Околоушно-жевательная область
Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.
3. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.