Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.
В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.
Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.
Тыл кисти
1. Кожа тонкая, подвижная.
2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.
3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто-нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.
4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо- невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.
Пальцы
Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.
1. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из-за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы.
3. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.
Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.
Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.
Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.
Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно- фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.
Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к некрозу сухожилий.
Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.
Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.
Значимость гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется:
1. функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленные анатомическим строением;
2. значительной частотой возникновения (более 50% пациентов хирургических кабинетов поликлиник).
Панариций
Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма.
Классификация панарициев:
1. Кожный
2. Подкожный
3. Ногтевой (паронихия, подногтевой)
4. Сухожильный (тендовагинит)
5. Суставной
6. Костный
7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)
Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов:
1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).
2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам:
3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто- нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности;
4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока;
5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)-,
6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки;
7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти).
При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы:
1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;
2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя.
Лекция №12. Топографическая анатомия нижней конечности