1. внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена);
2. межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функциональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) факторов.
Этапы перевязки магистральной артерии на протяжении
1. Оперативный доступ к сосуду;
2. наложение на сосуд двух лигатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про-шиванием);
3. наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны.
Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму артериол). Наиболее оптимальные условия для развития коллатерального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы.
Операции на сосудах
Сосудистый шов
Сосудистый шов – лучший способ окончательной остановки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавливает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангио-хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.
Создание герметичности по линии анастомоза.
1. Концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.
2. По линии шва не должно быть сужения просвета.
3. Шовный материал, по возможности, не должен находиться в просвете сосуда.
При несоблюдении перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов.
Все способы наложения сосудистого шва делятся на:
1. ручной шов;
2. механический шов.
По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.
Циркулярные швы, в зависимости от техники формирования анастомоза, подразделяются на 4 группы:
1. Обвивные (Карреля, Морозовой) – анастомоз между отрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Недостатки: шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; шовный материал выходит в просвет сосуда; не всегда обеспечивается герметичность шва.
2. Выворачивающие (Сапожникова, Брайцева, Полянцева) - обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.
3. Инвагинационные (Соловьева) - погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда с образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.
4. Механические - обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение аппаратного шва позволяет хорошо сшить сосуд хирургу, не обладающему достаточным опытом в ангиохирургии. Недостатки: невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4–5 см. (На практике применяются очень редко).
Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, электрокоагуляцию, лазерную «сварку».
Реконструктивные операции на сосудах
Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основными причинами развития окклюзий сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические.
Дезоблитерирующие операции направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб- или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб-, эмболэктомию. Принцип прямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тромба или эмбола. Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздувают баллончик. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и подвздошных артерий без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.
При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.
Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики используются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.
Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции, направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.
Операции при аневризмах сосудов
Выделяют истинные, ложные (травматические) и расслаивающие аневризмы. При истинной аневризме участок сосуда, пораженный патологическим процессом, равномерно расши-ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсулированная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают артериальные, венозные, артерио-венозные.
Виды операций при аневризмах:
1. паллиативные – направлены на развитие тромбоза и за- пустевание аневризматического мешка (перевязка сосудов по Гунтеру, Анелю и др.);
2. удаление аневризмы или полное выключение из кровотока (методы Филагриуса, Антиллуса и др.);
3. восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэктомия с пластикой и др.).
Рентгеноэндоваскулярная хирургия
Первые шаги в развитии рентгенхирургии были сделаны Ch. Dotter и М. Judkins в 1964г., предложившими метод, названный чрескожной ангиопластикой. В 1976 г. A. Gruntzig создал баллонный дилатационный катетер и провел первую успешную эндоваскулярную дилатацию. Баллонная ангиопластика обусловила значительный прогресс в лечении стенотических поражений. Но данный метод малоэффективен при плотных (кальцинированных) стенозах, в отдаленном периоде часто развивается рестеноз. С целью улучшения результатов баллонной ангиопластики было предложено введение в зону поражения сосуда специальных металлических конструкций – стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длительное время сохранять достаточный просвет для кровотока.