Стент должен обладать следующими качествами: высокой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить его точную установку, высоким сопротивлением отдаче артериальной стенки, минимальным укорочением при имплантации, простой системой доставки, гибкостью, эластичностью для предупреждения деформации стента в местах изгибов, низким профилем для прохождения через узкий стеноз и высокой расширяемо-стью. Не менее важными качествами являются способность вызывать минимальную гиперплазию интимы, низкие тромбоген- ные свойства, долговечность, низкая цена. К сожалению, не существует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качествами.
По конструкции стенты могут быть разделены на трубчатые (тубулярные) и проволочные, по технике имплантации – на расширяемые с помощью баллона и самораскрывающиеся.
Выделяют три метода установки стентов:
1. установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и получения хорошего ангиопластического эффекта;
2. установка в сосуд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики;
3. установка без предварительного расширения сосуда.
В зависимости от локализации повреждения или поражения сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различные доступы. Бедренный доступ наиболее распространен, он позволяет применять большие проводники и имплантировать большинство стентов.
Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология.
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей направлены на устранение венозного застоя и восстановление трофики тканей. Для этого варикозные вены удаляют, выключают из кровообращения, облитерируют; устраняют патологический сброс в подкожные вены; создают условия для оттока по глубоким венам.
Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США).
Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выводится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиброзный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность накладывается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на работу в этот же день.
Преимущества методики: малая травматичность, отсутствие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социальная реабилитация.
Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расширенных вен бедра и голени из продольного разреза по всей длине конечности. Недостаток – косметический дефект.
Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкожной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают (операция Троянова- Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретроградно, и по месту выпячивания оливы зонда в области медиального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тканей. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества', нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глубоких вен конечности; способ применим при магистральном типе вены.
При рассыпном типе подкожных вен применяют подкожное лигирование по Клаппу-Соколову.
Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхностные применяют над- и подфасциальную перевязку перфорантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Перечисленные методы применяются всегда в комбинации в зависимости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.
Операции на нервах
Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации.
Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.
Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе сле-дующие элементы:
1. отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);
2. отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);
3. отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.
Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.
Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.
В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:
1. сотрясение (commotio) нерва;
2. ушиб (contusio) нерва;
3. сдавление (compressio) нерва инородным телом, гематомой, кровоостанавливающим жгутом и др.;
4. вывих (luxatio) нерва;
5. растяжение (distorsio) нерва.
Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.
При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфологические изменения:
1. центральный отрезок нерва:
* Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3–5см.
* Регенерация аксонов.
* Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).
2. периферический отрезок нерва:
* Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.
* Регенерация шванновских оболочек.
* Атрофия нерва (если нерв не был сшит).
Экспериментально и клинически установлено, что скорость регенерации аксонов составляет 1–1,5 мм в сутки.
Шов нерва
Первые удачные эксперименты, подтверждающие возможность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.
Классификация шва нерва
1. первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);
2. отсроченный ранний (производится через 2–3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);