В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.
Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:
1. летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым методом;
2. техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
3. частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно выполнить лапароскопически.
В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Однако смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
2. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
3. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа осмотра полостей человеческого тела. Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки приписывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.
Лапароскопия впервые выполнена Д. О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».
Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для создания пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.
Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография впервые применена в 1940 г.
Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал автоматический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри- брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии), им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей.
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впервые была выполнена в 1985 г.
Эпоха видеоскопической эндохирургии
Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.
Ее преимущества:
1. Сложные операции можно выполнять с активным участием хирургов-ассистентов.
2. Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.
3. Видеосистема позволяет документировать диагностические и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.
Прогресс в технологии получения изображения стал решающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несомненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.
Оборудование и инструменты
Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.
Эндоскопическая оптическая система (лапаро- или торакоскоп) – первое звено в цепи передачи изображения. Основной элемент этого инструмента – оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.
Высококачественная камера обладает минимальной массой, высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.
Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.
Инсуффлятор - прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. Это важно для поддержания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т. е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.
Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса или раздельные каналы.
Электрохирургический аппарат представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Современный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств.
Видеомонитор - устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения.
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инструменты по назначению могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.