Инструменты доступа. К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, ги.чьзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).
Инструменты для манипуляций. К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
1. Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-
2. Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30» и «Endo GIA- 60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
3. Эндостич – инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла- стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн- дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.
Расположение пациента на операционном столе зависит от вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения тела нередко возникает во время самой операции, поэтому больной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.
Основная цель изменения положения больного – придание объекту операции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство лапароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить больного на левый или правый бок на 20–30°.
Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них – оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником. Координация между хирургом и оператором камеры имеет стратегическое значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным контролем (кроме введения первого троакара).
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникновения интраоперационных осложнений.
Пневмоперитонеум
Наложение пневмоперитонеума – один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12–15 мм рт. ст.) поддерживают на протяжении всей операции.
При более высоком давлении газа возможны осложнения:
1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса). 4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.
Способы введения газа в брюшную полость:
1. Прямая пункция иглой Вереша – классическая и наиболее распространённая техника. Больного укладывают в горизонтальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2–3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии. Наименее травматично введение троакара по белой линии живота – параумбиликально, выше или ниже пупка. Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апоневроза и брюшины.
2. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость.
3. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15–20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два предыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы – гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с высокочастотной электроэнергией.
Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания необходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф- тинг).
Видеопанорама и введение инструментов
Через первый троакар в брюшную полость вводят лапароскоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:
1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.
2. Вперёд и назад в просвете троакара.
3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.
Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.
Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.
Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз
Успешное выполнение эндохирургической операции требует определённой последовательности действий. Основные из них: экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Экспозиция - создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них хирургические манипуляции. В эндохирургии экспозицию создают наложением пневмоперитонеума, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и введением их в поле зрения, которое, в отличие от открытой хирургии, весьма ограниченно.
Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и про- тивотракции, т. е. тяги и противотяги.
Возможны три варианта: