1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и стянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудаль- ном направлении.
2. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки его необходимо растянуть между двумя зажимами.
3. Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного электротока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.
Гемостаз. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязку, коагуляцию).
Наиболее простой и надёжный эндохирургический способ одновременного рассечения и гемостаза – монополярное электрохирургическое резание и коагуляция.
Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия – биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм.
Соединение тканей производят наложением эндохирурги- ческой лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
Эндолигатура служит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли.
Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. Существует два способа формирования узла – экстракорпоральный и интракорпоральный.
Экстракорпоральный узел формируют снаружи (узел Рёдера). Общие недостатки экстракорпоральных узлов – расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходима тракция вверх, способная привести к отрыву ткани.
Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.
Наложение клипс – простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей.
Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы.
Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.
Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии:
1. размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия;
2. удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений;
3. соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов;
4. несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегер- метизации.
Приёмы, разработанные для извлечения органов:
1. Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ.
2. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, желчного пузыря).
3. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
4. Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.
Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Основные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость и благоразумие.
Абсолютные показания к конверсии:
1. Осложнение, не устранимое эндохирургически (кровотечение, повреждение полого органа).
2. Выход из строя эндохирургического оборудования.
Переход по благоразумию показан при значительных технических трудностях при выраженной воспалительной инфильтрации, массивных абсцессах, неожиданных анатомических аномалиях и при недостатке опыта.
Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии
Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект и малая трав- матичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.
Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.
Плановая лапароскопия
Экстренная лапароскопия (показания):
1. Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений.
2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.
Оперативная техника
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).
1. I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
2. II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.
3. III сектор – брюшина левой половины живота.
4. IV сектор - малый таз с расположенными в нём органами (в положении Тренделенбурга).
5. V сектор – брюшина правой половины живота.
6. VI сектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)