Первая успешная пересадка сердца человеку в бывшем СССР была произведена только в 1987 г.
Основные виды трансплантации
Аутотрансплантация – пересадка реципиенту собственного органа (обычно используют в эксперименте для изучения феномена нервно-лимфатической децентрализации органа и фармакорегуляции функций де- нервированных органов или тканей).
Аллотрансплантация – пересадка реципиенту органа от донора того же биологического вида.
Ксенотрансплантация – пересадка реципиенту органа или тканей от донора другого биологического вида.
По месту пересадки донорского органа выделяют:
1. Ортотопическую трансплантацию – пересадка органа в типичную анатомическую позицию.
2. Гетеротопическую трансплантацию – пересадка органа в атипичную анатомическую позицию.
Основные проблемы аллотрансплантации:
1. клинические;
2. иммунные;
3. проблема получения жизнеспособного донорского органа (ткани), их консервация;
4. морально-этические.
Клинические проблемы охватывают сложные вопросы показаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации и т. д. В послеоперационном периоде возникает проблема преодоления кризов отторжения и предупреждения гнойно-септических осложнений.
Иммунные проблемы связаны с развитием реакции отторжения трансплантата, которая вызывается чужеродными антигенами гистосовместимости. Уже первая трансплантация в эксперименте на собаках (Ульман, 1902) показала, что при пересадке органа одного животного другому функция трансплантата вскоре неизбежно утрачивается. После трансплантации почки от обезьяны человеку, закончившейся гибелью пациента на фоне гиперострого отторжения трансплантата, последовал важнейший вывод о существовании некоего биологического барьера (Унгер, 1909): все органы, ткани или клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7–10-е сутки и заключается в развитии лимфоидной инфильтрации чужеродного органа, тромбоза питающих сосудов, вслед за которыми наступает некроз трансплантата.
Пути преодоления реакции отторжения
Подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора. Для демонстрации антигенного сходства тканей донора и реципиента перед трансплантацией были разработаны различные методы, чтобы можно было подобрать относительно гистосовместимые пары – донора и реципиента.
Наилучший из современных методов называется серологическим, или лейкоцитарным типированием. Антигены системы HLA, экспрессируемые циркулирующими лимфоцитами, могут быть определены с помощью сывороток, полученных от пациентов, перенесших множественные гемотрансфузии, или от женщин, имевших множественные беременности. Используя лейкоциты пациента и ряд стандартных сывороток, можно охарактеризовать большинство сильных антигенов как у донора, так и у реципиента. Данные о типировании предполагаемых доноров (как правило, это умирающие больные) вводят в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента донора, наиболее совпадающего по антигенам гистосовместимости.
При использовании живых доноров допустимо изъятие органов только от родственников, генетическая близость которых расположена в следующем порядке: однояйцевый близнец – двуяйцевый близнец (брат, сестра)-родители – другие родственники. Трансплантаты от однояйцовых близнецов (изогенные трансплантаты) приживаются без осложнений после восстановления их нормального кровоснабжения, поэтому их называют идеальными донорами.
Подавление реакции отторжения. Большое клиническое значение в настоящее время имеет иммуносупрессия.
Методы иммуносупрессии
1. Радиационное облучение: общее, местное, облучение крови пациента. Подавление иммунитета с помощью облучения слишком опасно.
2. Химическая иммуносупрессия. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспорина, имурана, преднизолона. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью антилимфоцитарного глобулина, который оказывает супрессивное действие на лимфоциты, играющие ключевую роль в реакции отторжения. Пациенты с пересаженными органами вынуждены принимать препараты пожизненно.
Хирургический путь борьбы с реакцией отторжения.
Если на высоте криза отторжения ежедневно производить лимфосорбцию, то это купирует криз.
Для предупреждения реакции отторжения (в эксперименте) можно использовать так называемые привилегированные места пересадки: переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек. В этих местах, защищенных от контакта с лимфоцитами, пересаженные чужеродные ткани длительное время не отторгаются.
Проблема консервации органов и тканей связана с их высокой чувствительностью к ишемии. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов различными растворами. За счёт применения более совершенных консервирующих составов повысились надёжность, качество и сроки консервации органов в клинике: сердце – 3–4 часа (8 – 12 часов), почки – 50–72 часа, печень -12–16 часов, поджелудочная железа -10–12 часов. На практике оптимальные сроки консервации ещё меньше и определяются сроком доставки донорского органа в соответствующий центр и возможностью его трансплантации реципиенту.
Методы борьбы с ишемическим повреждением изолированных органов:
1. Биологическая перфузия: поддержание оптимального уровня метаболической активности в органах путём перфузии их кровью в нормотермическом или близком к нему режиме (34–38°С).
2. Гипотермическая консервация (наиболее распространённый метод): обеспечение сниженной, но адекватной метаболической активности трансплантата путём хранения его при температуре 8–12°С (гипотермическая перфузия), или 2–4°С (фармакохолодовая бесперфузионная консервация). Максимально полное обратимое прекращение метаболической активности в трансплантатах (срезы тканей, взвеси клеток) путём хранения их при температуре ниже 0°С под защитой криопротекторов (глицерин и др.).
Морально-этические проблемы трансплантации органов связаны, прежде всего, с ответами на такие вопросы: Сколько должна стоить операция? Правилен ли равный подход ко йсем нуждающимся в пересадке, если существует очередь? Не должны ли некоторые пользоваться льготами? Как делить выделенные на медицину средства? Не выгоднее ли приоритетное финансирование профилактических направлений (в частности, профилактики почечной недостаточности)? Не следует ли стимулировать посмертное донорство путем заключения соответствующих контрактов? Адекватен ли современный критерий смерти мозга? Велика ли опасность ее преждевременной констатации при срочной необходимости в донорском органе и др.
Смерть мозга (СМ): современное состояние проблемы
Прогресс реаниматологии утвердил три вида смерти: клиническую – момент непосредственной остановки кровообращения и дыхания; биологическую – развитие необратимых изменении в клетках всех органов и тканей; СМ – промежуточную стадию между этими крайними видами окончания жизни. При этом сохраняется спонтанное кровообращение, проводится ИВЛ, но в головном мозге наступило необратимое поражение клеток, несовместимое с дальнейшим функционированием мозга и организма и целом.