СМ определяют как прекращение снабжения головного мозга кровью из-за критического уменьшения перфузионного давления (разница между среднединамическим и давлением в v. jugularis interna) и катастрофического снижения потребления клетками кислорода.
Непосредственными причинами СМ наиболее часто выступают тяжелые повреждения головы, разрыв аневризм мозговых сосудов, внутримозговые кровоизлияния. Вторично развивающаяся СМ в отделении реанимации и интенсивной терапии бывает связана с асфиксией и длительной реанимацией, с энцефалопа- тиями различной этиологии (поражение печени и пр.).
Для достоверной клинической диагностики СМ общеприняты три главных критерия:
1. кома с утратой сознания и двигательной реакции на внешние раздражители, боль;
2. апноэ, т. е. невозможность спонтанного дыхания, необходимость ИВЛ;
3. отсутствие стволовых рефлексов.
В большинстве случаев диагноз СМ не вызывает особых затруднений, если обследование больного проводят методично, последовательно и в строгом соответствии с официальными рекомендациями. В клинической диагностике предполагается участие неврологов, нейрохирургов, реаниматологов, в том числе не менее двух специалистов, не связанных с лечением конкретного больного.
Концепция СМ нашла морально-нравственное признание во многих странах мира, но в законодательном порядке утверждена лишь в ряде стран. Полный набор всех клинических критериев СМ дает юридическое право на ее официальную констатацию не ранее чем через 1 сутки, а при возможности ЭЭГ-контроля – через 12 ч.
Положение с трансплантацией органов в Республике Беларусь
В 1974 г. на базе 4-й ГКБ Минска открыто отделение пересадки почки (единственное в республике). К настоящему времени проведено свыше 1500 операций. 18 февраля 1997 года Верховным Советом Республики Беларусь был принят «Закон о трансплантации органов и тканей человека», который, наряду с приказом Минздрава № 150 от 20 июня 1997 года «О дальнейшем развитии трансплантологической помощи населению Республики Беларусь», должен был регламентировать все правовые и медицинские аспекты этой сложной проблемы. В мае 2004 г. определен алгоритм констатации смерти мозга, соответствующий мировым стандартам (проведение инструментального подтверждения, серии лабораторных, биохимических и серологических тестов). Определен круг учреждений, где можно производить забор органов: 36 отделений по всей республике. Приказом ВАК Республики Беларусь №108 от 7 июня 2007 г. утверждена программа-минимум по трансплантологии и искусственным органам, цель которой – обеспечить обучение и подготовку высококвалифицированных специалистов – трансплантологов для самостоятельной работы в органах и учреждениях здравоохранения.
По расчетам международной ассоциации трансплантологии в стране с 10 млн. населения около 600 человек нуждаются в пересадке почки. В нашей республике более 1200 больных с хронической почечной недостаточностью ежегодно проходят гемодиализ (144 раза в год – 624 часа на аппарате!) Эта процедура стоит около 6 тыс. долларов. Более 150 пациентов подвергаются перитонеальному диализу (стоимость – около 10 тыс. долларов). Пересадка почки стоит около 4,7 тыс. долларов. Чтобы создать движение на диализных местах, необходимо проводить 80 – 100 пересадок в год. Но до недавнего времени тенденция с пересадкой почки была отрицательной: в 2002 году – 31 операция, в 2003 – 17, в 2004 (с января по октябрь) – 13, в 2005 – 8. Причиной этому было отрицательное общественное мнение по отношению к проблемам трансплантологии, несовершенное законодательство и как следствие, проблема донорства.
С 2006 года наметился некоторый рост количества трансплантаций (17). Из них 7 операций проведены в рамках программы живого родственного донорства, а в 10 случаях почки пересажены от трупньж доноров. Всего в республике на начало 2007г. проживало 149 человек с пересаженной почкой.
При заборе органов для пересадки в нашей республике врачи должны руководствоваться презумпцией согласия: «Забор органа не допускается, если учреждению здравоохранения на момент забора стало известно, что человек при жизни, а после смерти хотя бы один из близких родственников (родители, муж, жена, дети) или его законный представитель заявили о несогласии на забор органов и тканей» (ст. 10 Закона о трансплантации органов и тканей человека в РБ.).
В США в документах большинства граждан есть отметка о согласии человека в случае несчастья стать донором, жители Германии в паспорте носят вкладыш с подобной информацией.
Успехи трансплантологии в Испании, к примеру, связаны и с тем, что там сумели создать трехуровневую сеть координаторов: национальных, региональных и госпитальных. В каждой клинике Испании есть реаниматолог, ответственный за аудит смерти мозга. А у нас это огромная проблема. Врачи-реаниматологи в учреждениях здравоохранения по-прежнему крайне редко устанавливают диагноз смерти мозга. Но позитивные перемены есть. В 2008г. в 4-й ГКБ г. Минска было открыто отделение по координации забора донорских органов для трансплантации. Это позволяет в любое время суток в любом учреждении Минска и за его пределами организовывать забор органов при появлении потенциального донора.
23 марта 2006 года в 9-й ГКБ г. Минска произведена первая в мире ксенотрансплантация тканевой клеточной культуры щитовидной железы человеку при послеоперационном гипотиреозе (проф. С. Третьяк). Тироциты эмбрионов кроликов были выращены на питательных средах и подвергнуты специальной «очистке». После иммуноизоляции (помещение в капсулу из синтетического материала) была выполнена пересадка в сосудистое русло (глубокая артерия бедра).
2 апреля 2008 года в 9-й ГКБ г. Минска выполнена первая в республике операция по пересадке печени (О. Руммо). Операция длилась более 12 часов, в ее проведении принимали участие около 20 врачей.
12 февраля 2009 года в РНПЦ «Кардиология» проведена первая в республике трансплантация сердца 36-летней женщине с дилатационной кардиомиопатией. Операция длилась 5,5 часа, возглавлял работу и был основным оператором проф. Юрий Островский. Специалисты прошли стажировки в Берлинском центре хирургии сердца, Пражской кардиохирургической университетской клинике. По критериям мировой статистики, в на-шей стране должно выполняться порядка 100 трансплантаций сердца ежегодно. Этого будет достаточно, чтобы снять проблему отправки пациентов за рубеж. Но пока РНПЦ реально может проводить 15–20.
С начала 2009 года в Беларуси выполнено пять пересадок сердца, 22 – печени, 47 – почек (одна – в комплексе с поджелудочной железой, две – детям), около 50 – костного мозга.